Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России)
Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии
И семейной медицины
«В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ В ПРАКТИКЕ
УЧАСТКОВОГО ВРАЧА ТЕРАПЕВТА»
Методические указания для студентов
По дисциплине «Поликлиническая терапия»
Тюмень, 2016
Задания на закрепление темы занятия.
Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.
Ситуационные задачи по теме «В12-дефицитная анемия в практике участкового врача терапевта»
Задача № 1.
Больная 63-х лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приёма любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка. Выше указанные жалобы беспокоят больную на протяжение 2-х месяцев. Из анамнеза известно, что 3 года тому назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу рака восходящего отдела толстого кишечника, наблюдается в онкологическом диспансере, данных за рецидив заболевания нет.
При осмотре: кожные покровы бледные с лимонно-жёлтым оттенком, склеры иктеричны. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы над областью сердца и крупными сосудами не выслушиваются, ЧСС 72 уд/мин., АД 140/80 мм.рт.ст.. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сосочков, отпечатки зубов, налёта нет, живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены.
В общем анализе крови: гемоглобин - 85 г/л, эритроциты - 2,0 * 1012/л, ЦП - 1,3, ретикулоциты=4%о, лейкоциты - 3,0 * 109/л, пал. - 2 %, сегм. -68%, лимф. – 25 %, мон. – 5 %, тромбоциты – 110 * 109/л, СОЭ - 45мм/час, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз. В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 2,2 ммоль/л, АСТ - 16 МЕ, АЛТ -20 МЕ. В общем анализе мочи – повышен уробилин, в остальном без патологии. В общем анализе кала – без отклонений от нормы. Исследование пунктата костного мозга: костный мозг богат клеточными элементами, созревание нейтрофилов несколько ускоренно, эритропоэз смешанный, нормобласты составляют 22%, мегалобласты 9%. Встречаются тельца Жолли и кольца Кебота. Среди нейтрофилов встречаются гигантские и уродливые палочкоядерные формы. Мегакариоциты найдены.
Задание:
1). Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.
2) К какому врачу необходимо направить больную для консультации. Оформите направление на консультацию.
3) Тактика ведения больной на амбулаторном этапе.
4. Оформите листок нетрудоспособности.
Эталон к решению задачи № 1.
1. Предварительный диагноз: Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. Витамин-В12–дефицитная анемия, средней степени тяжести.
На первый план выступают жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приёма любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка, на основании которых можно предположить поражение желудочно-кишечного тракта. Однако, анализируя эти жалобы, можно отметить, что все они не укладываются ни в один синдром, характерный для какого-либо заболевания желудочно-кишечного тракта (например: синдром кислой желудочной диспепсии при язвенной болезни или кишечной диспепсии при колите), а представляют собой симптомокомплекс, свидетельствующий о поражении желудочно-кишечного тракта на значительном его протяжении.
При осмотре больной обращает на себя внимание бледность кожных покровов, что позволяет заподозрить наличие анеми; желтушный оттенок кожи и иктеричность склер являются проявлением гипербилирубинемии, а их сочетание с бледностью кожи не может не заставить врача подумать об анемии, сопровождающийся гемолизом (наиболее распространённая из них В12–дефицитная анемия). В пользу В12–дефицитной анемии так же может свидетельствовать наличие «полированного языка» (как одного из симптомов гастроэнтерологического синдрома при В12–дефицитной анемии) и возраст пациентки.
Таким образом, можно предположить у больной наличие В12–дефицитной анемии. Тем не менее, необходимо исключить прочие возможные причины, вызывающие гипербилирубинемию: гемолиз эритроцитов (например, при гемолитических анемиях), цитолиз гепатоцитов (в рамках цитолитического синдрома при гепатитах), холестаз.
В пользу диагноза В12–дефицитной анемии свидетельствует гиперхромный её характер с сочетании с умеренными лейкопенией и тромбоцитопенией, а так же повышение непрямого билирубина в крови и уробилина в моче, которые являются проявлением гемолиза, а не холестаза. При отсутствии повышения АСТ и АЛТ, можно с уверенностью опровергнуть цитолиз гепатоцитов. Исследование пунктата костного мозга выявило наличие трансформации кроветворения в мегалобластический тип, наличие телец Жолли и колец Кебота.
В данном клиническом наблюдении превалируют симптомы гастро-энтерологического и гематологического синдромов при В12–дефицитной анемии.
2. Больную необходимо проконсультировать у невропатолога для исключения фуникулярного миелоза.
3. Лечение будет носить патогенетический характер: назначение витамина В12 внутримышечно по 1000 мкг 1 раз в неделю, в течение 8 недель. Дополнительным диагностическим критерием в пользу диагноза витамин-В12–дефицитной анемии должен быть ретикулоцитарный криз на 5-6 сутки терапии. После нормализации показателей крови терапия должна проводиться пожизненно по 1000мкг внутримышечно 1 раз в месяц.
4. Оформите листок нетрудоспособности.
Задача №2.
БольнойМ., 66 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на необычные неприятные ощущения в виде «покалывания» и «онемения» в области рук и ног, слабость в конечностях, затруднения при движении, изменение походки, снижение зрения, а также пониженное настроение, сонливость, снижение концентрации внимания. Указанные жалобы возникли около 4 месяцев назад и постепенно нарастали. В анамнезе у пациента – хронический гастрит с пониженной секреторной функцией, аутоиммунный тиреоидит (медикаментонзный эутиреоз на фоне приема 50 мг L-тироксина в сутки).
При осмотре: состояние удовлетворительное, больной пониженного питания (рост 171см, вес 58 кг), кожные покровы сухие, бледные, определяется небольшая иктеричность склер, язык чистый, умеренная сглаженность сосочков языка. Отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС=72 в минуту, АД 135/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из под края рёберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, её край гладкий, ровный, безболезненный при пальпации. Невролог выявил признаки сенсомоторной полинейропатии, положительный симптом Лермитта.
В общем анализе крови: Нв – 82 г/л, эритроциты - 2,1* 1012/л, ЦП -1,3, мегалоциты, лейкоциты – 4,2*109/л., обнаружены полисегментоядерные нейтрофилы, тромбоциты – 123 *109/л., СОЭ - 22 мм/час. В биохимическом анализе крови общий билирубин - 38 ммоль/л, непрямой билирубин - 18 ммоль/л, ТТГ – 5,3 МЕ/л. В анализах мочи и кала – без отклонений от нормы.
Задание:
1). Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.
2) Составьте план дополнительного обследования больного.
3) Тактика ведения больной на амбулаторном этапе.
4. Оформите листок нетрудоспособности.