Диагностика
Пациенты с абдоминальной травмой легкой степени (ушибы брюшной стенки, непроникающие колото-резаные ранения живота) направляются в Стосмп, где осуществляется динамическое наблюдение за функциональным состоянием пострадавших, выполняется клинически значимое обследование (А, 1+): УЗИ органов брюшной полости и плевральных синусов, обзорная рентгенография брюшной полости, клиническое и биохимическое исследование крови, определяются группа крови и резус-фактор, газовый состав, параметры КОС и ЭКГ. Лечебная тактика уточняется на основании полученной информации.
В операционную направляются пострадавшие с колото-резаными ранами для их ревизии, туалета ран или первичной хирургической обработки ран передней брюшной стенки (при кровотечении, обширном повреждении мягких тканей), а так же пострадавшие, у которых при УЗИ выявлена свободная жидкость в брюшной полости, для выполнения лапароцентеза (для определения характера жидкости, при выявлении крови – выполняется видеолапароскопия под общим наркозом).
Колото-резаные раны подлежат обязательной ревизии с целью исключения проникающего характера ранения. При этом используются в следующей последовательности:
- исследование раны зажимом (в асептических условиях стерильный изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводиться в рану и выпускается из руки, если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость – делается вывод о проникающем характере ранения);
- прогрессивное расширение раны (в асептических условиях под местной инфильтрационной анестезией рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала, устанавливается наличие повреждения париетальной брюшины);
- лапароцентез (выполняется при множественных ранах брюшной стенки, при локализации раны в поясничной области или околореберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения является технически сложным, в случае затруднения прогрессивного расширения раны вследствие девиации раневого канала или значительной толщине брюшной стенки);
- диагностический перитонеальный лаваж (после введения 800 мл физиологического раствора проводится микроскопическое исследование оттекаемой жидкости: при содержании в ней эритроцитов в количестве, превышающим 10000х1012/л показана лапаротомия);
- видеолапароскопия (позволяет не только выявить гемоперитонеум, но и при отсутствии продолжающегося кровотечения также произвести ревизию брюшной полсти и в 20% случаев устранить повреждение органов живота).
Пострадавшие с травмой живота, сопровождающейся шоком, огнестрельными ранениями живота, неогнестрельными проникающими ранениями живота, ранениями поясничной области, а также с высокоэнергетической травмой (в результате ДТП, падения с высоты, придавливание тяжелыми предметами и т. п.) независимо от тяжести состояния по механизму травмы подлежат госпитализации, минуя приемное отделение, непосредственно в операционное отделение для противошоковых мероприятий, где им выполняются:
- клинический и биохимический анализы крови,
- анализ мочи,
- зондирование желудка,
- катетеризация мочевого пузыря,
- УЗИ (FAST),
- ФГДС по показаниям,
- лапароцентез,
- видеолапароскопия (при обнаружении в оттекающей перитонеальной жидкости крови при ЗТЖ, относительно стабильной гемодинамики, отсутствии противопоказаний),
- при наличие макрогематурии - цистография, при относительно стабильной гемодинамики может быть выполнена экскреторная урография,
- при невозможности катетеризации мочевого пузыря и подозрении на повреждение уретры - уретрография.
Роль КТ при травмах живота.
Метод компьютерной томографии применяется в тех случаях, когда необходимо установить состояние паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве (повреждение почек, переломы костей таза). Данное исследование возможно при стабильной или относительно стабильной гемодинамике при отсутствии признаков интенсивного кровотечения. Наличие ИВЛ не является противопоказанием. Исследование проводится с контрастным усилением паренхиматозных органов или в режиме КТ- ангиографии. Диагностическая ценность СКТ при травмах живота достигает 94% при условии внутривенного усиления (А, 2+).
Лечение
Лечебная тактика у пострадавших с ранениями живота и закрытой травмой живота различна.
Лечение при ранениях живота:
1. Все больные с ранениями живота, как проникающими, так и непроникающими подлежат хирургическому лечению – выполняется туалет ран или первичная хирургическая обработка ран передней брюшной стенки (при кровотечении, обширном повреждении мягких тканей). Исключение составляют поверхностные колото-резаные раны брюшной стенки давностью более 24 часов, уже инфицированные. Они обрабатываются антисептиком, укрываются повязкой, за состоянием пострадавшего осуществляется активное наблюдение в течение ближайших 48 часов. Ревизия и обработка глубоких ран поясничной и ягодичной области должна выполняться под общим наркозом.
2. При проникающих ранениях живота без признаков продолжающегося кровотечения, относительно стабильной гемодинамики, а так же невозможности исключить другими методами проникающий характер ранения, в том числе расположенных в поясничной области, возможно выполнение видеоторакоскопии под общим наркозом. При наличии забрюшинной гематомы, гематомы стенки кишки показана ее ревизия. При невозможности осуществить полноценную ревизию или устранить интраабдоминальные повреждения показана конверсия доступа и выполнение срединной лапаротомии.
3. При проникающих ранениях на фоне нестабильной гемодинамики и/или признаках интенсивного интраабдоминального кровотечения показана срединная лапаротомия.
4. При глубоких ранениях поясничной и ягодичной областей, сопровождающихся относительно нестабильной гемодинамикой или без ее нарушения, при отсутствии продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, показано выполнение КТ-ангиографии, либо ангиографии с возможной селективной эмболизацией.
Лечение при закрытой травме живота:
1. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, не имеющих тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными подкапсульными гематомами.
2. При нестабильной гемодинамике и при наличии жидкости, выявленной при УЗИ, при получении в результате лапароцентеза крови или другого патологического содержимого, а также в перитонеальной лаважной жидкости эритроцитов в количестве более 100000х1012 /л ставиться диагноз «продолжающееся внутрибрюшное кровотечение» и производиться лапаротомия по неотложным показаниям. При отсутствии жидкости в результате УЗИ показано продолжение реанимационных мероприятия, выявление других причин шока, повторение УЗИ и перитонеального лаважа.
3. При стабильной гемодинамике и при наличии жидкости, выявленной при УЗИ:
- при получении в результате лапароцентеза крови или в перитонеальной лаважной жидкости эритроцитов в количестве от 100000х10 12 до 750000х1012 /л показана видеолапароскопия с возможной конверсией доступа.
- при получении в результате лапароцентеза кишечного содержимого, мочи показана срединная лапаротомия.
При отсутствии жидкости в результате УЗИ показано динамическое наблюдение, выполнение повторных УЗИ.
Также при стабильной гемодинамике независимо от результатов УЗИ возможно выполнение КТ:
- При выявлении повреждения полых органов показана лапаротомия.
- При выявлении свободной жидкости и наличия повреждения паренхиматозного органа возможно консервативное лечение. Однако такой подход требует строгого соблюдения следующих условий: 1) стабильная гемодинамика; 2) стабильные показатели гемоглобина и гематокрита; 3) отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения; 4) наличия соответствующего медицинского оборудования и персонала для медицинского наблюдения.
- При выявлении свободной жидкости и отсутствия повреждения паренхиматозных органов для уточнения характера жидкости показан лапароцентез.
- При отсутствии свободной жидкости в брюшной полости и повреждения паренхиматозных органов показано динамическое наблюдение.
4. При закрытой нестабильной травме таза с нарушением целостности тазового кольца и отсутствием продолжающегося внутрибрюшного кровотечения после стабилизации таза аппаратом внешней фиксации и отсутствием стабилизации гемодинамики в течение 20 минут показана внебрюшинная тампонада таза.
5. При терминальном состоянии пострадавшего и повреждении внутренних органов показано применение тактики многоэтапного хирургического лечения.