Последние достижения в области стоматологии и общественно-социальные изменения привели к тому, что лечение стало проводиться не только по медицинским показаниям, но и по желанию пациента. Визиты к стоматологу сегодня подчас вызваны эстетическими потребностями, красивые ровные зубы формируют имидж успешного человека, поэтому люди готовы инвестировать средства в свою улыбку.
При эстетическом лечении необходимо учитывать индивидуальность пациента. Благоприятный исход возможен только при тщательном планировании и внимании к самым мелким деталям. Успешное эстетическое лечение требует участия профессиональной команды квалифицированных специалистов. Следует отметить, что зубной техник является одним из наиболее влиятельных членов команды. Исход терапии непосредственно связан с наблюдательностью техника и его творческими способностями. Но очень часто полученные из зуботехнической лаборатории реставрации или восковое моделирование не оправдывают ожиданий стоматолога и пациента. Недостатки длины зубов, их положения, пропорций, цвета, функции, фонетики и окклюзии вызывают разочарование. Отрицательного влияния на результат эстетического лечения можно избежать при наличии эффективного и конструктивного взаимодействия между стоматологом и зубным техником, причем оба специалиста должны понимать пожелания пациента.
Обязательным условием изготовления как постоянных, так и временных реставраций является использование диагностических моделей. Установленные в артикуляторе диагностические модели помогают диагностировать различные функциональные проблемы.При подготовке к протезированию может оказаться, что возможности создания гармоничной окклюзии снижаются из-за наличия каких-либо дефектов. Зубного техника необходимо проинформировать о направлении увеличения высоты зубов — окклюзионно, за счет реставраций, или апикально, за счет коррекции десневого контура. Только имея соответствующую информацию, зубной техник проводит восковое моделирование на диагностических моделях.
Эстетическая фронтальная группа зубов моделируется с учетом пропорций по длине и ширине, чтобы получить удовлетворительный результат, но без повторения микрорельефа поверхности, так как он может ухудшить полирование врачом временных коронок прямым способом
Эстетический результат стоматологического лечения не должен зависеть исключительно от технических возможностей и представлений стоматолога и зубного техника о красоте, необходимо учитывать мнение пациента, а также его понимание проблемы и способов ее решения. Пациента следует проинформировать о том, что для достижения высокого эстетического результата стоматологической реабилитации требуется целый комплекс сложных лечебных мероприятий, непосредственное участие в которых должен принимать сам пациент. И лучшей наглядной демонстрацией будут модели с восковым моделированием зубов в артикуляторе.
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №1
Пациентка П., 28 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на эстетический дефект 11, 21 и 22 зубов. В ходе сбора анамнеза установлено, что пациентка получила травму зубов в результате падения со скутера. После проведения основных и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: зубы 11, 21 и 22 — острая механическая травма.
Пациентке было предложено провести прямую композитную реставрацию этих зубов. В первое посещение были сняты оттиски с обеих челюстей, так как у пациентки имелась патология прикуса. Далее были отлиты модели и в зуботехнической лаборатории из воска отмоделированы зубы.
С модели верхней челюсти снят оттиск, который являлся силиконовым ключом. Во второе посещение после проведения инфильтрационной анестезии Ubistesini Forte 1, 5 ml, очищения поверхности зуба от пелликулы пастой, мелкозернистым бором были сглажены неровные края твердых тканей зуба и наложен коффердам. Проведено кондиционирование эмали и дентина, нанесен однокомпонентный адгезив «Солобонд М». Затем по силиконовому ключу восстановлена небная стенка из эмалевого транслюцентного оттенка TN композита «Амарис».
Толщина первого слоя (эмалевый оттенок) материала не должна превышать 0,5 мм. После полимеризации композита шаблон удалили. Далее из эмалевого оттенка при помощи матричной системы восстановлены аппроксимальные стенки зуба. Следующий слой (опаковый оттенок О3) был нанесен на небную стенку. Толщина этого слоя играет важную роль в создании окончательного вида работы, так как он задает опаковость. В пришеечной области толщина этого слоя должна быть больше, а возле режущего края «сходит на нет». После этого восстановление вестибулярной поверхности и режущего края проведено эмалевым транслюцентным оттенком TN. Аналогично проведена реставрация зубов 21 и 22.
После удаления коффердама проведена обработка реставрации. Далее выполнено макро- и микроконтурирование: контактной и пришеечной областей — дисками различной зернистости, вестибулярной поверхности — системой Safe End (SSWHITE), включающей в себя твердосплавные 10- и 20-гранные боры.
Бор с 10 лезвиями используется для удаления излишков материала и контурной обработки реставрации. Бор с 20 лезвиями обеспечивает получение гладкой поверхности, готовой к полировке
Интересен тот факт, что, по данным электронно-микроскопического исследования, твердосплавные финишные боры имеют преимущества по сравнению с мелкодисперсными алмазными:
· они работают селективно («отличают» более мягкий композит от более твердой эмали, позволяя сохранить естественную структуру зуба);
· обладают режущим механизмом действия, а не шлифующим, т. е. удаляют материал в виде стружки, что обеспечивает более гладкую поверхность по сравнению с алмазными борами;
· имеют закругленный кончик, что позволяет проводить обработку без травмы края десны и круговой связки.
Финишные твердосплавные боры Safe End с 20 лезвиями идеально подготавливают композитную реставрацию к полировке, оставляя чрезвычайно гладкую поверхность. После их применения одноэтапные силиконовые полировочные головки с алмазной крошкой JAZZ Supreme Polishers (SS WHITE) без труда придают превосходный блеск поверхности.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №2.
При работе с композитным материалом наиболее трудным является подбор и определение цветовой схемы будущей реставрации. Этот аспект работы является в большей степени художественным, чем научным. Врач должен «расшифровать» многослойную структуру, которая может иметь различные показатели толщины, прозрачности и опаковости, а также структуру поверхности, что всё в конечном итоге определяет светопреломление. И, следовательно, реальной клинической проблемой является – подбор оттенков композитного материала для реставрации фронтальных зубов. Данные клинический случай демонстрирует на примере двух передних зубов (2.1 и 2.2) методику подбора оттенков композита, при эстетической реставрации.
Рис.1. Пациентка 32 лет. Наличие старой композитной пломбы на 2.1 неудовлетворительной формы и оттенка и кариеса на медиальной контактной поверхности 2.2.
Рис.2. Образцы композитного материала накладываются на вестибулярную поверхность (в данном случае: нейтральная эмаль и хроматическая эмаль в области резцовой трети; оттенки дентина №2 и №3 в пришеечной трети).
Рис.3. Чёрно-белые фотографии помогают подобрать композит по степени прозрачности (насыщенности).
Рис.4. Фото с поляризационным фильтром помогает подобрать оттенок композита.После тщательного изучения предыдущих трёх фотографий (3, 4 и 5), сделанных с серым контрастером для лучшего цветовосприятия я могу с уверенностью сказать, что я буду использовать композит дентинного оттенка №3 (я всегда использую более тёмный оттенок, если имеются сомнения) и хроматический эмалевый оттенок.
Рис.5. Чтобы подтвердить это, был изготовлен индивидуальный цветовой образец из выбранных оттенков с помощью My Shade Guide (Smile Line). Сравнивая его с зубом, мы можем сделать вывод, что при комбинации выбранных оттенков, мы можем получить вполне ожидаемый результат.
Рис.6. На первый взгляд может показаться, что они совершенно отличаются друг от друга. Но при более детальном анализе становится понятно, что пришеечные трети абсолютно идентичны, а остальные части зуба нуждаются в добавлении белого красителя между слоями дентина и вестибулярной эмали.
Рис.7. Проведена коррекция формы старой композитной реставрации и получен силиконовый ключ.
Рис.8. Удалена старая реставрация и препарированы кариозные полости.
Рис.9. Кислотное протравливание.
Рис.10. Матовая поверхность эмали после протравливания.
Рис.11. Блестящая поверхность после адгезивной подготовки.
Рис.12. Зуб 2.1 - восстановлена тонкая нёбная стенка из прозрачного эмалевого композита белого оттенка. Это сделано, чтобы отразить как можно больше света от задней части готовой реставрации. 2.2 – полость III класса восстановлена послойно выбранными оттенками и достигнут оптимальный результат.
Рис.13. Внутреннее пространство заполнено композитом дентинного оттенка A3. Оставлено место для красок и слоя эмали.
Рис.14. Финальным слоем нанесена хроматическая эмаль.
.
Рис.15. Вид после шлифовки и первичной полировки реставрации.
Ближний вид готовой реставрации.
Рис.16. Вид после регидратации и финальной полировки. Прекрасный финальный результат.