Характер боли при неосложненной ЯБ

Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм боли зависят от многих обстоятельств, прежде всего от глубины язвенного дефекта, распространенности и выраженности гастрита и дуоденита.

При язвенной болезни целесообразно различать висцеральный болевой синдром и висцеральный с иррадиацией. Основным их патофизиологическим механизмом является повышение внутриорганного давления, а также висцерально-соматический и соматический синдромы, связанные с вовлечением в процесс висцерального и париетального листков брюшины. Слизистая желудочно-кишечного тракта не имеет чувствительной иннервации. Поэтому патологические процессы, а также различные диагностические и лечебные воздействия (биопсия, диатермокоагуляция и др.) болевого синдрома, без секреторно-моторных расстройств не вызывают. Более глубокие подслизистые слои снабжены чувствительными окончаниями волокон симпатического нервного сплетения. Именно они реагируют на повышение внутриорганного давления или на растяжение серозной оболочки. При распространении патологического процесса на мышечную и серозную оболочку, а также при функциональных расстройствах, приводящих к повышению внутриорганного давления, возникает боль, называемая висцеральной. Если в патологический процесс вовлекается париетальный листок брюшины, имеющий чувствительную спинномозговую иннервацию, то возникает соматическая боль.

Висцеральный болевой синдром при неглубоких изъязвлениях и секреторно-моторных расстройствах характеризуется тупой, умеренной интенсивности периодически разлитой болью, локализованной главным образом в подложечной области, вблизи срединной линии живота.

При поверхностном изъязвлении боль может отсутствовать или быть настолько незначительной, что практически не привлекает внимания больного. Отсутствует также локальный дефанс передней брюшной стенки и пальпаторная болезненность.

При проникновении язвы в глубокие слои органа или при периульцерозном воспалении боль усиливается, становится почти постоянной. Исчезает зависимость боли от приема пищи. При язвах, расположенных на малой кривизне, боль чаще ощущается в эпигастральной области справа от средней линии. При язвах кардиального отдела желудка – в зоне мечевидного отростка. При пилоробульбарных язвах – правее передней срединной линии и на 5-7 см выше пупка. При язвах верхних отделов желудка на высоте боли появляется иррадиация вверх и влево. При язвах выходного отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки – в правое подреберье. При поверхностной пальпации живота нередко определяется локальное мышечное напряжение, а при перкуссии и особенно при глубокой пальпации – локальная болезненность в проекции пораженного органа.

При пенетрации язвы боль становится висцерально-соматической. Она характеризуется «точечной» локализацией, утрачивается суточный ритм. Локализация и иррадиация боли в основном зависят от органа, в который проникает язва. Чаще всего пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарных отделов 12-перстной кишки. При пенетрации язвы в малый сальник (чаще язвы малой кривизны желудка) боль иррадиирует в правое подреберье. При пенетрации в желудочно-селезеночную связку (обычно язвы задней стенки и большой кривизны желудка) – вверх и влево. При пенетрации язв к диафрагме (язвы субкардиального и кардиального отделов желудка) появляется типичный лево- и правосторонний «френикус-синдром». При пенетрации язвы в брыжейку тонкой и поперечной ободочной кишки (постбульбарные язвы) боль возникает в пупочной области. Дуоденальные и пилорические язвы чаще пенетрируют в поджелудочную железу, обусловливая постоянную интенсивную боль с иррадиацией в спину. Пенетрация язв сопровождается развитием воспаления пораженного органа и обширным спаечным процессом (перивисцерит). Болевой синдром при этом становится полиморфным. Появляются боли, свойственные заболеваниям смежных органов (панкреатит, холецистит, гепатит и др.).

Боль является основным симптомом язвенной болезни и характеризуется следующими особенностями.

Локализация боли. Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем при язве желудка – преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, при язве 12-перстной кишки и препилорической зоны – в эпигастрии справа от срединной линии.

При язвах кардиального отдела желудка довольно часто наблюдается атипичная локализация боли за грудиной или слева от нее (в прекардиальной области или области верхушки сердца). В этом случае следует проводить тщательную дифференциальную диагностику со стенокардией и инфарктом миокарда с обязательным выполнением электрокардиографического исследования. При локализации язвы в постбульбарном отделе боль ощущается в спине или правой подложечной области.

Время появления боли. По отношению ко времени приема пищи различают боли ранние, поздние, ночные и «голодные». Ранними называют боли, возникающие через 0,5-1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает; боли беспокоят больного в течение 1,5-2 ч и затем по мере эвакуации желудочного содержимого постепенно исчезают.

Ранние боли характерны для язв, локализованных в верхних отделах желудка.

Поздние боли появляются через 1,5-2 ч после еды, ночные – ночью, голодные – через 6-7 ч после еды и прекращаются после того, как больной снова поест, выпьет молоко. Поздние, ночные, голодные боли наиболее характерны для локализации язвы в антральном отделе и 12-перстной кишке. Голодные боли не наблюдаются ни при каком другом заболевании.

Следует помнить, что поздние боли могут быть также при хроническом панкреатите, хроническом энтерите, а ночные – при раке поджелудочной железы.

Характер боли. У половины больных боли небольшой интенсивности, тупые, приблизительно в 30% случаев интенсивные. Боли могут могут быть ноющие, сверлящие, режущие, схваткообразные. Выраженная интенсивность болевого синдрома при обострении язвенной болезни требует дифференциальной диагностики с острым животом.

Периодичность боли. Для язвенной болезни характерна периодичность появления боли. Обострение язвенной болезни продолжается от нескольких дней до 6-8 недель, затем наступает фаза ремиссии, во время которой больные чувствуют себя хорошо, боли их не беспокоят.

Купирование боли. Характерно уменьшение боли после приема антацидов, молока, после еды («голодные» боли), часто после рвоты.

Сезонность боли. Обострения язвенной болезни чаще наблюдаетсявесной и осенью. Эта «сезонность» боли особенно характерна для язвы 12-перстной кишки.

Появление боли при язвенной болезни обусловлено:

Ø раздражением соляной кислотой симпатических нервных окончаний в области дна язвы;

Ø моторными нарушениями желудка и 12-перстной кишки (пилораспазм и дуоденоспазм сопровождаются повышением давления в желудке и усилением сокращения его мускулатуры);

Ø спазмом сосудов вокруг язвы и развитием ишемии слизистой оболочки;

Ø снижением порога болевой чувствительности при воспалении слизистой оболочки.

Исчезновение болей после приема антацидных, антихолинергических и спазмолитических лекарственных средств, а также стихание болевого синдрома в течение 1-й недели адекватного лечения являются характерным дифференциальным признаком неосложненной формы язвенной болезни.

Нарушение типичного «язвенного» ритма болей, их стойкость к проводимому лечению и появление иррадиации болей часто указывают на возникшие осложнения язвенной болезни или присоединение сопутствующих заболеваний.

Диспептический синдром .Изжога – один из наиболее частых и характерных симптомов язвенной болезни. Она обусловлена желудочнопищеводным рефлюксом и раздражением слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым, богатым соляной кислотой и пепсином.

Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли. Но у многих больных не удается отметить связи изжоги с приемом пищи. Иногда изжога может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни.

Поэтому при упорной изжоге целесообразно проделать ФЭГДС для исключения язвенной болезни. Однако надо помнить, что изжога может быть не только при язвенной болезни, но и при калькулезном холецистите, хроническом панкреатите, гастродуодените, изолированной недостаточности кардиального сфинктера, диафрагмальной грыже. Упорная изжога может быть также при стенозе привратника в связи с повышением внутрижелудочного давления и проявления гастроэзофагального рефлюкса.

Отрыжка – довольно частый симптом язвенной болезни. Наиболее характерна отрыжка кислым, чаще она бывает при медиогастральной, чем при дуоденальной язве.

Появление отрыжки обусловлено одновременно недостаточностью кардии и антиперистальтическими сокращениями желудка. Следует помнить, что отрыжка чрезвычайно характерна также для диафрагмальной грыжи.

Рвота и тошнота также являются характерными симптомами обострения язвенной болезни. Рвота связана с повышением тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка и желудочной гиперсекрецией. Рвота возникает на «высоте» болей, рвотные массы содержат кислое желудочное содержимое. После рвоты наступает облегчение самочувствия больного, боли значительно ослабевают или даже исчезают. Неоднократно повторяющаяся рвота характерна для стеноза привратника или выраженного пилороспазма. Больные часто сами вызывают рвоту для облегчения своего состояния.

Тошнота характерна для медиогастральных язв, а также нередко наблюдается при постбульбарных язвах. В то же время тошнота, как указывает Е.С. Рысс (1995), совершенно «нехарактерна для язвы луковицы 12-перстной кишки и скорее даже противоречит такой возможности».

Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен. Снижение аппетита при неосложненной форме заболевания встречается, как правило, только при выраженном болевом синдроме. Чаще чем снижение аппетита при обострении язвенной болезни наблюдается ситофобия, т.е. страх перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления болей. Снижение аппетита и ситофобия могут приводить к значительному похуданию больного.

Запоры встречаются почти у половины больных язвенной болезнью. Они обычно усиливаются в периоды обострения заболевания и бывают порой настолько упорными, что беспокоят больного даже больше, чем непосредственно болевые ощущения. Запоры при язвенной болезни обусловлены рядом причин: рефлекторной дискинезией со спастическими сокращениями кишечника вагусного происхождения, щадящей диетой, бедной грубоволокнистой клетчаткой, стимулирующей работу кишечника, ограничением физической активности, а также приемом некоторых лекарственных средств (карбонат кальция, гидроокись алюминия и др.).

Таким образом, для язвенной болезни характерно чередование периодов обострения, когда наблюдаются перечисленные симптомы, и периодов ремиссии. При обычном течении периоды обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжаются 4-8 нед, а при язвенной болезни желудка 6-12 нед и заканчиваются полным исчезновением клинических проявлений болезни и рубцеванием язв. Длительность периодов ремиссии колеблется от нескольких месяцев до многих лет. Рецидив заболевания может быть вызван психическим и физическим напряжением, грубой погрешностью в еде, приемом некоторых лекарственных средств, инфекцией, инсоляцией.