Во время поздней полиурической фазы количество мочи продолжает увеличиваться, иногда до 500-1000 мл в сутки, с мочой начинает выделяться значительное количество мочевины. Параллельно с выделением большого количества мочи выводятся в большом количестве электролиты, возможны значительные потери натрия и калия с развитием гипонатриемии, гипохлоремии и гипокалиемии.
Потеря значительного количества воды может привести к выраженной дегидратации.
Большую опасность в фазе восстановления диуреза представляют инфекции, их развитию способствует ослабленная устойчивость организма. Около 80% больных с ОПН переносят ту или иную инфекцию, которая является причиной 25% всех летальных исходов в поздней полиурической стадии.
Лечебная программа при ОПН в фазе восстановления диуреза. Лечебное питание.
Коррекция нарушений водного баланса.
Коррекция нарушений электролитного баланса.
Лечение инфекционных заболеваний.
Лечение анемии.
3.1. Лечебное питание
В фазе восстановления диуреза, особенно в поздней полиурической, питание больных следует расширить, оно должно быть хорошо сбалансировано, с достаточным количеством белков животного происхождения, фруктов, овощей. Не следует ограничивать употребление поваренной соли. Поскольку больному с ОПН не разрешаются острые, раздражающие почки продукты, и в то же время употребление поваренной соли не должно быть ограничено, можно рекомендовать диету N° 5 (см. в гл. “Лечение Хронического гепатита”). При необходимости, особенно в зимний период, когда питание может быть недостаточно обогащено витаминами, следует дополнительно применять сбалансированные поливитаминные комплексы (олиговит, дуовит, форте вит и др.). Во время полиурической фазы количество жидкости, получаемой больным, должно соответствовать выделяемому — 2-3 л и более в сутки (вода кипяченая, маломинерализованные минеральные воды, разведенные фруктовые соки, компоты).
3.2. Коррекция нарушений водного баланса
В периоде восстановления диуреза в полиурической фазе может иметь место внеклеточная, клеточная или общая дегидратация.
Внеклеточная дегидратация развивается при потере воды и электролитов с преобладающей потерей последних. Избыточное выделение воды и солей из внеклеточного пространства снижает в нем осмотическое давление. При этом часть внеклеточной жидкости перемещается в клетки, где осмотическое давление выше. Следовательно, внеклеточная дегидратация сочетается с внутриклеточной гипергидратацией.
Основными проявлениями внеклеточной дегидратации являются: сухость кожи, снижение тонуса глазных яблок, падение систолического АД, нитевидный пульс, спавшиеся вены, отсутствие жажды, сухость языка, исчезающая тотчас после смачивания его водой; плохой аппетит, возможно появление тошноты, рвоты; характерны гипонатриемия, гипохлоремия; имеются признаки сгущения крови (увеличение гематокрита, гемоглобина, вязкости крови).
Лечение внеклеточной дегидратации включает:
• прием натрия хлорида внутрь (приблизительно 2 г на каждый литр выделенной мочи);
• внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида около 2-3 л в сутки, можно вводить также гипертонические растворы натрия хлорида (50-100 мл 10% раствора), чередуя с гипертоническими растворами глюкозы (0.5 л 20% раствора);
• внутривенное введение плазмы, альбумина.
Клеточная дегидратация развивается в результате потери больших количеств жидкости. Она проявляется следующими основными симптомами: тяжелое общее состояние, мучительная жажда, сухость языка (исчезает лишь после приема воды внутрь), сухость слизистой оболочки полости рта, снижение АД, появление слабости, сонливости, при тяжелой дегидратации — беспокойство, галлюцинации, психозы. Содержание натрия в крови может повыситься, в дальнейшем возможна гипонатриемия.
Лечение клеточной дегидратации включает:
• введение воды внутрь, следует пить воды сколько хочется, не менее объема выделяемой за сутки мочи;
• внутривенное введение 3-5 л 5% раствора глюкозы в сутки; глюкоза быстро метаболизируется и обеспечивает быстрое восполнение жидкости;
• введение гипертонических растворов, растворов натрия хлорида, коллоидных растворов противопоказано (они повышают осмотическое давление во внеклеточном секторе, что усиливает клеточную дегидратацию.
Общая дегидратация сочетает симптомы внеклеточной дегидратации (астения, артериальная гипотензия, коллапс, сгущение крови, сморщивание кожи) и клеточной дегидратации (сильная жажда, сухость слизистых оболочек, высокая температура тела, расстройства нервной системы).
Лечение общей дегидратации заключается во введении 5% раствора глюкозы с последующим добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Противопоказаны гипертонические растворы глюкозы, натрия хлорида, коллоидные растворы.
3.3. Коррекция нарушений электролитного баланса
В периоде восстановления диуреза, особенно в полиурической фазе, возможны следующие электролитные расстройства за счет потери соответствующих электролитов с большим количеством мочи:
• гипокалиемия;
• гипонатриемия;
• гипохлоремия;
• гипомагниемия.
В этой фазе, как правило, происходит нормализация уровня кальция в крови.
Для профилактики гипокалиемии и гипонатриемии назначают соответствующие количества электролитов. Их можно рассчитать следующим образом: на 1 л выделенной мочи следует принимать внутрь 1 г калия хлорида и 2 г натрия хлорида.
Кроме того, необходимое количество калия можно получить с продуктами, богатыми калием (апельсины, апельсиновый сок, мандарины, молоко, печеный картофель, чернослив и др.).
Более точно количество необходимого калия для ликвидации гипокалиемии можно рассчитать следующим образом (приводим пример расчета).
Масса тела больного — 70 кг, содержание калия в крови — 2.5 ммоль/л.
1. Определяем количество внеклеточной жидкости в организме больного (оно составляет 15 «20% массы тела) — 20% от 70 составляет 14 л.
2. Вычисляем дефицит калия, для чего из величины нормы вычитаем величину калия в крови у данного больного: 5 ммоль/л - 2.5 ммоль/л = 2.5 ммоль/л.
3. Пересчитываем дефицит калия на объем внеклеточной жидкости (в данном случае на 14 л): 2.5 х 14 — 35 ммоль.
4. Рассчитываем необходимое количество калия хлорида, содержащего 35 ммоль калия, исходя из того, что 1 ммоль калия содержится в 74.5 мг калия хлорида. Следовательно, необходимое количество калия хлорида, которое надо дать больному, чтобы ликвидировать дефицит калия, составит 74.5 х 35 = 2607.5 мг (2.6 г) или 26 мл 10% раствора калия хлорида.
1 г калия хлорида содержит 0.5 г калия, 1 ммоль калия = 39 мг калия.
Необходимое количество калия можно получить с продуктами, богатыми калием: Яблоки,
Груши, Апельсиновый сок, Чернослив, Инжир сушеный, Морковь, Картофель, Молоко.
Количество необходимого натрия для ликвидации гипонатриемии можно рассчитать следующим образом (пример расчета).
Масса тела больного — 70 кг, содержание натрия в крови — 100 ммоль/л.
1. Определяем количество внеклеточной жидкости в организме больного (она составляет 15-20% массы тела) — 20% от 70 составляет 14 л.
2. Вычисляем дефицит натрия, для чего из величины нормы вычитаем величину натрия в крови больного: 140 ммоль/л - 100 ммоль/л = 40 ммоль/л.
3. Пересчитываем дефицит натрия на объем внеклеточной жидкости (в данном случае на 14 л): 40 х 14 — 560 ммоль.
4. Рассчитываем необходимое количество натрия хлорида, содержащего 560 ммоль натрия, исходя из того, что 1 ммоль натрия содержится в 59 мг натрия хлорида.
Следовательно, количество натрия хлорида, которое надо ввести больному (можно дать внутрь), чтобы ликвидировать дефицит натрия, составит 480 х 59 ~ 28320 мг натрия хлорида (28 г).
При лечении больного в фазе восстановления чрезвычайно важно ежедневно контролировать суточный диурез, суточное количество выпитой жидкости, массу тела больного и содержание в крови основных электролитов.