Задача № 1.
Семейный врач осматривает на дому 6-ми месячного ребенка, который, со слов матери, 8 часов назад стал резко беспокойным, кричит, тужится, сучит ножками, вначале заболевания приступы сменялись «светлыми промежутками», появилась повторная рвота и на пеленках после стула - темная кровь. Из анамнеза врач выяснил, что мама впервые дала ребенку овощное пюре. При осмотре пальпация живота безболезненна, мышечного напряжения нет, в правом подреберье определяется овальной формы образование, в правой подвздошной области – запустевание.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача
Эталон ответа:
1. На основании типичного анамнеза и клинической картины (введение прикорма, внезапное острое начало, приступообразное беспокойство со «светлыми промежутками», повторная рвота, стул в виде темной крови, опухолевидное образование в правой половине живота и симптом Dance) можно заподозрить инвагинацию кишечника.
2. Срочная госпитализация в детский хирургический стационар для проведения пневмодезинвагинации.
Задача № 2.
У ребенка 8-ми лет после нарушения диеты появились приступообразные боли в животе, многократная рвота с примесью желчи, отсутствие стула в течении суток. Ребенок 6 месяцев назад перенес оперативное вмешательство по поводу гангренозного аппендицита. При осмотре состояние ребенка средней тяжести, находится в коленно-локтевом положении, язык сухой, обложен. Живот ассиметричен, вздут в верхней половине, болезненность в области послеоперационного рубца, аускультативно – перистальтика усилена. На обзорной рентгенограмме брюшной полости имеются единичные разнодиаметровые чаши Клойбера.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику лечения.
Эталон ответа:
1. На основании жалоб, анамнеза, клинической и рентгенологической картины можно думать о поздней спаечной непроходимости кишечника.
2. Лечение начинают с консервативных мероприятий: декомпрессия желудка назогастральным зондом, проведение инфузионной терапии с коррекцией калия, стимуляция перистальтики прозерином, очистительная клизма 1% р-ром NaCl, перидуральная анестезия. При отсутствии эффекта в течении 6 часов показано хирургическое вмешательство – устранение спаечной непроходимости.
Задача № 3.
У новорожденного мальчика, родившегося с весом 2800, через 2 часа после рождения появилась рвота с примесью желчи. Живот вздут в эпигастральной области, мягкий. Меконий бесцветный, отошел после клизмы.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите дополнительные исследования.
3. Какова дальнейшая тактика.
Эталон ответа:
1. На основании описанной клинической картины можно думать о высокой врожденной кишечной непроходимости.
2. Для уточнения диагноза необходимо произвести обзорную рентгенографию органов брюшной полости в вертикальном положении. Характерной рентгенологической картиной является наличие 2-х уровней жидкости в желудке и 12-перстной кишке.
3. Декомпрессия желудка постоянным зондом, транспортировка новорожденного в хирургический стационар для проведения оперативного лечения. Условия транспортировки – кювез с температурным режимом, введение инфузионных растворов, симптоматическая терапия.
Задача № 4.
Ребенок родился доношенным, масса – 3150. На вторые сутки появилась рвота, с примесью желчи и кишечного содержимого, меконий не отходил. Живот вздут, видны перерастянутые петли кишок.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите дополнительные исследования.
3. Какова лечебная тактика.
Эталон ответа:
1. На основании описанной клинической картины можно думать о низкой врожденной кишечной непроходимости.
2. Для уточнения диагноза необходимо произвести обзорную рентгенографию органов брюшной полости в вертикальном положении на которой визуализируются множественные горизонтальные уровни.
3. Декомпрессия желудка постоянным зондом, транспортировка новорожденного в хирургический стационар для проведения оперативного лечения. Условия транспортировки – кювез с температурным режимом, введение инфузионных растворов, симптоматическая терапия.
Задача № 5.
У новорожденного ребенка сразу после рождения отмечаются обильные пенистые выделения изо рта и носа, цианоз. После аспирации пенистые выделения появляются снова.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите дополнительные исследования.
3. Опишите правила транспортировки новорожденного.
Эталон ответа:
1. На основании описанной клинической картины можно думать об атрезии пищевода.
2. Для уточнения диагноза необходимо провести зондирование пищевода, пробу Элефанта, рентгенографию органов грудной и брюшной полости с введенным в пищевод контрастным зондом.
3. Ребенок транспортируется в специализированное отделение в сопровождении медработника в кювезе с температурным режимом, слизь из ротоглотки аспирируется постоянно, головной конец приподнят, проведение интубации трахеи, инфузионная и антибактериальная терапия.
Задача № 6.
Врач-педиатр осматривает 3-х дневного ребенка. Новорожденный беспокойный, отмечается рвота, при осмотре живот вздут, отсутствует анальное отверстие.
1. Поставьте предварительный диагноз.
4. Определите дополнительные исследования.
5. Какова лечебная тактика
Эталон ответа:
1. На основании описанной клинической картины можно думать об атрезии анального отверстия и прямой кишки.
2. Рентгенологическое обследование по Вангестину (инверторграмма с рентгенконтрастной меткой) через 12-18 часов после рождения.
3. Лечение оперативное – промежностная или брюшнопромежностная проктопластика.
Задача № 7.
Мальчик 10 лет поступил в клинику через 40 минут после падения с дерева с жалобами на боли в левой поясничной области. При обследовании выявлены ссадины в левой поясничной области, макрогематурия, пульс – 88 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст.
1.Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
Эталон ответа:
1. Закрытая травма левой почки.
2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ почек и органов брюшной полости, экскреторная урография.
Задача № 8.
У девочки 11 лет после ДТП был диагностирован перелом костей таза. Ребенок предъявляет жалобы на боли внизу живота, болезненные и безрезультатные позывы на мочеиспускание. Живот умеренно напряжен, больше над лобком, положительные симптомы раздражения брюшины.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте план обследования.
3. Оцените представленную рентгенограмму.
4. Определите тактику лечения.
Эталон ответа:
1. Разрыв мочевого пузыря.
2. Восходящая цистография.
3. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.
4. Показано оперативное лечение.
Задача № 9.
У ребенка 2-х лет отмечается вялость, рвота, повышение температуры до 39°С, бледность кожных покровов. Родители отмечают выделение мутной мочи. В общем анализе крови отмечаются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в общем анализе мочи – лейкоцитурия и бактериурия. В возрасте 1 года у ребенка был диагностирован двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс I-II степени.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования и лечения.
Эталон ответа:
1. Двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс, осложненный острым пиелонефритом.
2. Показано проведение анализа мочи по Нечипоренко, посева мочи на культуру, биохимического анализа крови (общий белок, остаточный азот, креатинин) и назначение инфузионной и антибактериальной терапии.
Задача № 10.
У ребенка 3,5 мес с момента рождения на коже правого плеча отмечается наличие опухолевидного образования ярко-красного цвета округлой формы, размерами 3 х 3 см, которое возвышается над поверхностью кожи и медленно увеличивается в размерах. В возрасте 3 месяцев на поверхности образования появились участки изъязвления, которые интенсивно кровоточат.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику лечения.
Эталон ответа:
1. Изъязвившаяся кавернозая гемангиома правого плеча.
2. Наложение давящей повязки на поверхность опухоли и госпитализация для проведения оперативного лечения – удаления гемангиомы.
Задача № 11.
Ребенок 2 лет игрался конструктором без присмотра взрослых. Во время игры ребенок закашлялся, чем привлек внимание взрослых. Доставлен в клинику родителями в тяжелом состоянии, с выраженной дыхательной недостаточностью. При осмотре отмечается звонкий голос, втяжение уступчивых мест грудной клетки, при аускультации периодически слышен симптом «хлопка».
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача на этапе транспортировки.
Эталон ответа:
1. Баллотирующее инородное тело трахеи.
2. Больной должен быть доставлен в стационар на машине скорой помощи. В пути ребенок должен находиться в сидячем положении, во избежание перемещения инородного тела и асфиксии. При необходимости проводят аппаратное искусственное дыхание.
Задача № 12.
У ребенка 2-х лет отмечается резкая болезненность во время дефекации, последняя порция кала окрашена алой кровью. В анамнезе постоянные запоры.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача.
Эталон ответа:
1. Трещина слизистой прямой кишки.
2. Снятие болей и спазма анального сфинктера, нормализация стула, использование препаратов, способствующих заживлению трещины.
Задача № 13.
Ребенок 8 лет в течение недели наблюдался участковым педиатром на дому по поводу ОРВИ. За последние 2 дня состояние резко ухудшилось, появился кашель, температура 39,0 – 39,5 ºС, одышка (42 в мин). Состояние ребенка тяжелое, кожные покровы бледно – серые, цианотичны, ребенок вялый, температура 39,6 ºС, частота дыхания 42 в мин., пульс 144 в мин. Левая половина грудной клетки отстает в дыхании, перкуторный звук слева укорочен, аускультативно дыхание резко ослаблено. На рентгенограмме тотальное затемнение левого гемиторакса, средостение смещенно вправо.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача.
Эталон ответа:
1. Учитывая данные анамнеза (в течении н斏дели - ОРВИ), объективный осмотр (тяжелое состояние, кожные покровы бледно– серые, цианотичны, ребенок вялый, температура 39,6 ºС, частота дыхания 42 в мин., пульс 144 в мин.; левая половина грудной клетки отстает в дыхании, перкуторный звук слева укорочен, аускультативно дыхание резко ослаблено), а также данные рентгенисследования, можно поставить диагноз: Бактериальная деструкция легких, легочно-плевральная форма, левосторонний тотальный пиоторакс.
2. Действия врача: пункция плевральной полости, и эвакуация гноя. Транспортировка в стационар машиной скорой помощи. Лечение бактериальной деструкции легких включает: воздействие на макроорганизм (дезинтоксикационная, инфузионная терапия,симптоматическая терапия, иммунотерапия); воздействие на микроорганизм (рациональная антибиотикотерапия со сменой препарата каждые 5-7 дней, бактериофаги); воздействие на очаг (дренирование плевральной полости, эвакуация содержимого и санация плевральной полости).
Задача № 14.
У ребенка 6 лет периодически отмечается выделение кала с примесью алой крови и слизи, кровь в виде плевка поверх последней порции кала. Общее состояние ребенка не нарушено. При ректальном пальцевом исследовании на глубине 4 см определяется опухолевидное образование, 1,5 – 1,5 см, округлой формы на узкой тонкой ножке.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача.
Эталон ответа:
1. Полип прямой кишки.
2. Полипэктомия в плановом порядке.
Задача № 15.
Новорожденный 3-х недель стал беспокойным, повысилась температура тела до 38 ºС, появился отек в области правой грудной железы, кожа гиперемирована, пальпация болезненна.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача.
Эталон ответа:
1. Правосторонний мастит новорожденного.
2. Тактика – консервативная (антибактериальная, симптоматическая терапия, местно- компрессы, физиотерапия) при катаральной форме, при флегмонозной – вскрытие радиальными разрезами.
Задача № 16.
К врачу обратилась мать с ребенком 2-х месяцев, с жалобами на наличие у младенца со дня рождения быстро растущего красного пятна в области переносицы, возвышающегося над уровнем кожи. При надавливании пятно бледнеет, состояние ребенка не страдает.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику.
Эталон ответа:
1. Простая гемангиома.
2. Лечение консервативное – склерозирующая терапия или криодеструкция.
Задача № 17.
Мать с ребенком 1,5 лет обратилась в клинику с жалобами на снижение аппетита, похудание, ухудшение общего состояния, бледность, увеличение живота. В левом подреберье пальпируется опухолевидное образование 8х9 см, малоподвижное, безболезненное. При проведении УЗИ и экскреторной урографии выявлено увеличение левой почки и снижение ее функции.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику.
Эталон ответа:
1. Эмбриосаркома левой почки (опухоль Вильмса).
2. Проведение комбинированной терапии (лучевая терапия + оперативное лечение).
Задача № 18.
Девочка 13 лет болеет 4 суток, жалуется на интенсивные боли в н/3 левого бедра, повышение температуры до 39 ºС. Отмечается припухлость, сгибательная контрактура в коленном суставе, нарушение функции. Заболевание связывает с падением. На рентгенограмме – патологии не выявлено.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику врача.
Эталон ответа:
1. Острый гематогенный остеомиелит левой бедренной кости.
2. Для уточнения диагноза: пункция н/3 бедра, определение внутрикостного давления, бактериоскопия, бак. посев содержимого.
Задача № 19.
В детскую больницу поступил ребенок 3-х лет. Накануне родители обратили внимание на изменение поведения ребенка: вялость, нарушение сна, беспокойство, повышение температуры до 38 ºС, многократную рвоту, жидкий стул. При осмотре состояние тяжелое, температура 38,3 ºС, язык сухой, при пальпации брюшной полости ребенок беспокойный, плачет, отталкивает руку врача. При осмотре через час во время сна обнаружено тестообразное напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику.
Эталон ответа:
1. Острый аппендицит, перитонит.
2. Оперативное лечение после предварительной подготовки.
Задача № 20.
Ребенку 1 месяц, болен 3 недели. Заболевание началось со срыгивания, затем появилась рвота «фонтаном» створоженным молоком без примеси желчи 4-5 раз в сутки. Масса тела при рождении 3400, при осмотре вес 3600, ребенок беспокойный, крик слабый, в эпигастральной области заметна перистальтика желудка по типу «песочных часов».
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику.
Эталон ответа:
1. Врожденный гипертрофический пилоростеноз.
2. Фиброгастроскопия. Оперативное лечение по Фреде-Веберу-Рамштедту.
Задача № 21.
Ребенок 9 лет доставлен в клинику с кровавой рвотой, общее состояние тяжелое, отмечается выраженная бледность кожных покровов, пальпаторно – увеличение селезенки, стул дегтеобразный. Пульс частый слабого наполнения, АД 80/50. Во время фиброгастроскопии обнаружены расширенные вены пищевода.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику.
Эталон ответа:
1. Внепеченочная форма портальной гипертензии.
2. Тактика лечения: склерозирующая терапия, при отсутствии эффекта – перевязка вен пищевода..
Задача № 22.
У ребенка 7 лет диагностирован закрытый косой перелом правой большеберцовой кости в средней трети со смещением на 1/3 по ширине. Ось конечности правильная.
1. Определите дальнейшую тактику.
Эталон ответа:
1. Проведение скелетного вытяжения.
Задача № 23.
Врача скорой помощи вызвали к ребенку 10-ти лет, пострадавшему в результате ДТП. При осмотре: мальчик без сознания, реакция зрачков на свет отсутствует, пульс 60 уд. в мин, нитевидный, напряженный, АД 80/10 мм рт. ст.. Имеет место кровотечение из носа и ликворея. Самостоятельное дыхание отсутствует.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику.
Эталон ответа:
1. На основании объективных данных (кровотечение из носа и ликворея) можно предположить перелом основания черепа, осложнившийся травматической комой.
2. Последовательность дальнейших мероприятий:
1. Освобождение дыхательных путей от механических препятствий;
2. ИВЛ;
3. Введение 10% глюкозы или р-ра полиглюкина для повышения АД;
4. Введение диуретиков: 2% лазикса или 25% р-ра маннитола;
5. Госпитализация в нейрохирургическое отделение для оказания специализированной помощи.
Задача № 24.
В результате драки в школе мальчик 14 лет получил резаную рану правого плеча. Врач медпункта при осмотре раны отметил продолжающееся кровотечение кровью темно-вишневого цвета. Кровь течет непрерывной струей, при опущенной конечности кровотечение усиливается.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику.
Эталон ответа:
1. Резаная рана правого плеча. Наружное венозное кровотечение.
2. Необходимо провести временную остановку кровотечения. Наиболее простой и достаточно эффективный способ временной остановки венозного кровотечения — наложение давящей повязки.
Задача № 25.
Машиной скорой помощи в приемное отделение был доставлен ребенок 8-ми лет спустя 20 минут после падения с высоты (3 м). При осмотре: сознание отсутствует, больной не реагирует на окружающую обстановку, на вопросы не отвечает. При болевом раздражении (покалывание иголкой) появляются мимические движения. Реакция на свет зрачков вялая, роговичные рефлексы сохранены. Глотание не нарушено. Имеется ссадины в левой височной области и видимая деформация левого бедра. Пульс - 75 уд в мин, напряжен.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику.
Эталон ответа:
1. У ребенка имеется сочетанная черепно-мозговая и скелетная травма, осложнившаяся сопорозным состоянием.
2. Последовательность мероприятий: рентгенограмма черепа в 2-х проекциях и рентгенограмма левой бедренной кости в 2-х проекциях; консультация нейрохирурга и травматолога; госпитализация в отделение реанимации.
Задача № 26.
У новорожденного на вторые сутки после рождения появились признаки дыхательной недостаточности в виде одышки, цианоза. Ребенок стал беспокойным. При осмотре обращает на себя внимание отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания. Аускультативно слева дыхание не прослушивается, выслушиваются перистальтические шумы. Перкуторно над легкими слева - тимпанит. На обзорной рентгенограмме вместо легочного рисунка слева - ячеистые тени, средостение смещено вправо. В динамике состояние ребенка ухудшается, нарастает дыхательная недостаточность.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику.
Эталон ответа:
1. Левосторонняя врожденная ложная диафрагмальная грыжа.
2. Показана интубация трахеи и проведение высокочастотной ИВЛ, транспортировка больного в хирургический стационар.
Задача № 27.
Мальчик 12 лет после ссоры с родителями сбежал из дома в зимнее время. Ночь провел в полуразрушенном здании, где его утром обнаружили. При поступлении в приемном покое выявлено: ребенок заторможен, на вопросы отвечает односложно с запаздыванием, дрожит, на кушетке лежит с приведенными и согнутыми к животу ногами и руками, t° тела – 34,5. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные. Пальцы стоп белого цвета, при надавливании цвет не меняется, движения, болевая чувствительность отсутствует.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику.
Эталон ответа:
1. На основании анамнеза (пребывание в течении ночи в холодном полуразрушенном здании в зимнее время года), данных смотра – общее охлаждение нарушений движений, отсутствие болевой и тактильной чувствительности пальцев обеих стоп, следует предположить общее ознобление, отморожение пальцев обеих стоп.
2. План оказания помощи:
а) госпитализация:
б) общее лечение – горячее питье, улучшение микроциркуляции (в/в введение реополиглюкина, трентала, гепарина, никотиновой кислоты, 0,25 % новокаина), подогреты до 38-39 °С раствор Рингера, 5 % глюкоза.
в) местное лечение: наложение изоляционных повязок на обе стопы и нижнюю треть голени.
Задача № 28.
Мальчик 12 лет при нырянии ударился головой о дно водоема. При осмотре на берегу жалуется на боли в области шеи, при попытке движений боли резко усиливаются.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Определите дальнейшую тактику и правила транспортировки.
Эталон ответа:
1. Наиболее типичным повреждением при нырянии на мелком месте является перелом шейного отдела позвоночника.
2. Пострадавшему показана иммобилизация шейного отдела позвоночника воротником типа Шанца и транспортировка в лечебное учреждение в горизонтальном положении с целью профилактики осложнений со стороны спинного мозга.
Задача № 29.
При осмотре новорожденной девочки врач обнаружила асимметрию кожных складок, ограничение отведения левого бедра, относительное укорочение левой ноги и симптом «щелчка» слева.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику обследования и лечения.
Эталон ответа:
1. Дисплазия левого тазобедренного сустава.
2. Тактика лечения: гимнастика, массаж, широкое пеленание. После выписки из роддома – УЗИ тазобедренных суставов, подушка Фрейка, стремена Павлика.
Задача № 30.
На прием к врачу обратилась мать с ребенком 3-х недельного возраста с жалобами на резкое вздутие живота, отсутствие стула с момента выписки из роддома, в последние два дня появился скудный жидкий зловонный стул. Мать отмечает потерю веса у ребенка, срыгивания, отказ от еды.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику обследования и лечения.
Эталон ответа:
1. На основании анамнеза и жалоб можно предположить наличие у ребенка острой формы болезни Гиршпрунга.
2. Показана госпитализация в хирургический стационар для проведения ирригографии и решение вопроса о хирургическом лечении.