Содержание
Введение. 3
Методики исследования. 3
Этиология. 3
Симптомы.. 3
Описание методов исследования. 4
Рентгенография. 4
КТ с контрастным усилением. 4
Зондовая энтерография и пассаж бария. 6
Ультразвуковое исследование. 6
Тонкокишечная непроходимость. 7
Послеоперационные спайки. 7
Грыжи. 7
Воспалительные заболевания. 7
Заворот кишечных петель. 8
Сосудистая недостаточность. 8
Желчные камни, инородные тела и безоары.. 9
Инвагинация. 9
Толстокишечная непроходимость. 10
Рак толстой кишки. 10
Дивертикулит. 10
Заворот кишок. 11
Заключение. 11
Список литературы.. 12
Введение
Методики исследования
Роль лучевых методов исследования больных с подозрением на механическую кишечную непроходимость тройственна:
1) подтвердить или исключить кишечную непроходимость;
2) дифференцировать тонкокишечную от толстокишечной непроходимости;
3) описать причину непроходимости.
Современная радиология предлагает использовать для этого целый ряд диагностических методов: рентгенографию, УЗИ, спиральную КТ, свободный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке и зондовую энтерографию, а также ирригоскопию. Использование соответствующих методов исследования зависит от клинических симптомов и заподозренного диагноза.
Этиология
1. “Простая” (обтурационная) механическая кишечная непроходимость вызывается механическим препятствием в определенном месте тонкой или толстой кишки (опухоль или спайка). Это препятствие затрудняет пассаж перевариваемой пищи и жидкости, что приводит к расширению кишечных петель. При отсутствии своевременного лечения в итоге может наступить разрыв дилатированного сегмента с развитием перитонита.
2. При обструкции по типу замкнутой петли (странгуляционная непроходимость: 1) происходит сдавление кишечной трубки как минимум в двух местах с ущемлением брыжейки (например, в случае грыжи). Сдавление петли кишки ухудшает венозный дренаж, не прекращая при этом артериальный приток. Последующее утолщение стенки кишки вследствие венозного полнокровия и повышения давления в сосудах приводит к резкому снижению кровоснабжения с развитием некроза стенки и перитонита. Наиболее частой причиной странгуляционной непроходимости является ущемленная грыжа.
Симптомы
Механическая кишечная непроходимость манифестирует классическими симптомами в виде нестерпимых болей в животе, рвоты и нарастающего вздутия живота. Для странгуляционной непроходимости типично стремительное нарастание сильных болей постоянного характера. Быстрое развитие некроза стенки кишки приводит к перитониту и электролитному дисбалансу с последующим шоком.
Описание методов исследования
Рентгенография
Обзорная рентгенография брюшной полости (в положении лежа на спине, на левом боку и стоя) во многих учреждениях все еще остается наиболее распространенным методом исследования больных с подозрением на кишечную непроходимость. Ее преимуществами являются повсеместная распространенность, низкая стоимость и быстрота исследования.
Типичными находками являются расширенные кишечные петли проксимальнее уровня обструкции. При обычной рентгенографии достоверно судить о расширении кишечных петель можно только при наличии газа в кишечнике. Уровни жидкости в расширенных петлях – чувствительный, хотя неспецифичный симптом, поскольку также встречается у пациентов с послеоперационным парезом. Наличие уровней жидкости без расширения петель – неспецифичный симптом, поскольку подобное может наблюдаться у больных с энтеритом вследствие повышенной секреции. Очень важно дифференцировать петли тонкой и толстой кишок на рентгенограммах: петли тонкой кишки располагаются более центрально, и керкринговы складки видны по всей окружности кишечных петель. И напротив, гаустры в толстой кишке видны только на контуре, поскольку они прерываются тенями.
Дистальнее места обструкции петли тонкой и толстой кишок обычно в спавшемся состоянии, хотя может наблюдаться остаточный внутрипросветный газ, несмотря на полную обструкцию. У больных со значительным расширением, некрозом тонкой кишки могут наблюдаться внутрипросветные воздушные карманы (“пневматоз”). Интрамуральный газ может подчеркивать контур стенки кишки, но не следует путать его с внутрипросветным газом в кишке, оказавшейся в суперпозиции.
КТ с контрастным усилением
За последние несколько лет КТ с контрастированием приобрела большое значение в обследовании больных с подозрением на кишечную непроходимость. Преимуществом КТ является прекрасная возможность получить ответы на все важные вопросы, несмотря на наличие или отсутствие непроходимости, отдифференцировать тонко- от толстокишечной непроходимости и установить ее возможную причину.
Более того, в большинстве случаев можно отдифференцировать обтурационную от странгуляционной непроходимости. КТ – наилучший метод визуализации для оценки полной обтурации кишки с чувствительностью, превышающей 90%, и специфичностью, приближающейся к 100%.
Специфичность КТ в установлении причины непроходимости может приближаться к 85%.
Только у больных с преходящей частичной кишечной непроходимостью (например, вследствие спаек или сращений) КТ с контрастированием может давать ложноотрицательные результаты.
Прием пероральных контрастных средств перед КТ-исследованием больных с подозрением на кишечную непроходимость обычно не требуется. Кишечные петли проксимальнее стеноза заполняются жидкостью, которая является хорошим негативным контрастным веществом. Кроме того, пассаж принятого контрастного вещества к месту обтурации может занять несколько часов. Если и требуется принять контрастное вещество, то оно должно быть негативным (т.е. водой). Позитивное пероральное контрастное вещество при совместном использовании с внутривенным контрастированием будет мешать оценке толщины стенки кишки у больных с подозрением на ее некроз.
При использовании односрезовой спиральной КТ следует выполнять тонкие перекрывающиеся срезы. На нашем односрезовом спиральном томографе мы проводим исследование срезами толщиной 5 мм, с индексом стола 7 мм и индексом реконструкции 3 мм. Если говорить о мультиспиральной КТ, то предпочтительнее конфигурация детекторов 4 по 1 мм или 16 по 1,5 мм.
Индекс реконструкции толщиной 3–5 мм и построение мультипланарных изображений помогают в оценке кишечной трубки. У больных с неполной или преходящей непроходимостью можно совместить КТ с контрастным усилением и энтероклизму вместо обычной энтерографии. При КТ-энтерографии конец назоеюнального зонда заводится дистальнее дуоденоеюнального изгиба. После введения от 1,5 до 2 л раствора метилцеллюлозы проводится исследование с теми же параметрами, как при обычной КТ. В зависимости от веса пациента внутривенно вводится 120–150 мл неионного контрастного вещества. Скорость введения и задержка сканирования зависят от цели исследования. Мы обычно используем скорость 2,5–3 мл/с и задержку сканирования 50–60 с. Больным с подозрением на эмболию брыжеечной артерии выполняется КТ-ангиография: задержка сканирования выбирается с помощью автоматического пускового механизма, а скорость введения – 4–5 мл/с.
Типичной КТ-картиной является наличие расширенных проксимальных отделов тонкой кишки (диаметром 2,2 см) и спавшиеся дистальные петли. Уровень обтурации характеризуется переходной зоной между указанными двумя отделами. Симптом “тонкокишечных фекалий” характеризуется наличием в просвете расширенных престенотических тонкокишечных петель содержимого, смешанного с газом и напоминающего каловые массы. В случае ишемии тонкой кишки, т.е. при эмболии мезентериальных сосудов или завороте, при КТ можно обнаружить аномальный ход сосудов, выраженное утолщение кишечных петель с подслизистым отеком (“симптом мишени”), отсутствие накопления контрастного вещества в стенке, симптом “зубчатого клюва” и выраженный асцит.