Может быть разделена на артериальную и венозную. Артериальная недостаточность развивается вследствие эмболии артерии (например, у больных с фибрилляцией предсердий или эндокардитом), тромбоза (при атеросклерозе) или вследствие неокклюзионной гипоперфузии (у больных с сепсисом или гиповолемическим шоком). Смертность высока при отсутствии лечения, особенно при обширном некрозе тонкой кишки. Цифровая субтракционная ангиография все еще остается методом выбора в диагностике мезентериальной окклюзии. Сегодня мультидетекторная КТ-ангиография предлагает методику быстрой оценки брыжеечных сосудов и кишечных петель у больных со спорным диагнозом. Однако при КТ-ангиографии нельзя достоверно обнаружить периферические эмболы.
При тромбозе брыжеечных вен предшествующее состояние более неопределенное. Тромбоз может развиться на фоне портальной гипертензии, аппендицита или дивертикулита с заносом инфицированного тромба в вены, после операции, на фоне онкологического заболевания и состояния гиперкоагуляции. При КТ обнаруживают утолщение кишечной стенки с подслизистым отеком (“симптом мишени”) пораженного сегмента и венозное полнокровие. При КТ с контрастированием достоверно выявляется тромбоз брыжеечных вен. Представляет большую важность протокол КТ-исследования при подозрении на окклюзию артериальных или венозных сосудов. Следует проводить две фазы исследования: в артериальную и вторую – с более отсроченной задержкой для адекватной оценки венозного заполнения.
Желчные камни, инородные тела и безоары
Могут приводить к внутрипросветной обтурации тонкой кишки. При желчнокаменной кишечной непроходимости желчный камень проникает, а двенадцатиперстную или тонкую кишку через перфорацию желчного пузыря или реже общего желчного протока. Если диаметр камня превышает 3 см, то он не проходит и чаще всего обтурирует подвздошную кишку. Диагноз желчнокаменной непроходимости можно поставить по обычным обзорным рентгенограммам если имеется триада Риглера: 1 – признаки тонкокишечной непроходимости, 2 – аэрохолия (вследствие холецисто-кишечной фистулы) и 3 – наличие эктопированного желчного камня (или исчезновение определявшегося ранее камня). Однако в этом случае КТ имеет преимущество, поскольку позволяет выявить камни с минимальной минерализацией, с чем не справляется обзорная рентгенография.
Инвагинация
Вхождение сегмента кишки в соседний сегмент. Инвагинация является основной причиной кишечной непроходимости у младенцев и детей и в 90% случаев носит спонтанный характер. У взрослых инвагинация редко является причиной непроходимости и в 80–90% бывает причинно обусловлена. Если причиной тонкокишечной инвагинации обычно является доброкачественная опухоль, основной причиной инвагинаций в толстой кишке остается рак. Патофизиологически происходит внедрение инвагината в полую часть органа. У взрослых ведущим моментом является наличие опухолевидного образования в просвете кишки. У больных с преходящей клинической картиной диагноз может быть поставлен с помощью энтерографии (в случае инвагинации тонкой кишки) или ирригоскопии (при инвагинации толстой кишки). При острой непроходимости КТ остается методом выбора. Она позволяет визуализировать напоминающую мишень слоистость стенки с высокими денситометрическими показателями (от кишки) и низкими (от инвагинировавшего жира брыжейки). Если хирургическое лечение задерживается, инвагинация перерастает в массивный отек стенки кишки со сдавлением сосудов и отсутствием контрастирования.
Толстокишечная непроходимость
Толстокишечная непроходимость встречается примерно в 4 раза реже, чем тонкокишечная. Спектр лежащих в основе заболеваний значительно отличается от тонкокишечной непроходимости, и прогноз в целом более благоприятный. Развитие клинической картины обычно более постепенное, чем при тонкокишечной непроходимости. Пациенты жалуются на вздутие живота и запор, рвота менее характерна, чем при тонкокишечной непроходимости. При подозрении на толстокишечную непроходимость больным, как правило, выполняют ирригоскопию с водорастворимым йодистым контрастным веществом. От исследований с барием следует воздержаться при подозрении на перфорацию, а также в целях поддержания чистоты кишечника в случае неотложной операции.
Рак толстой кишки
Как причина толстокишечной непроходимости более чем в 50% локализуется в сигмовидной кишке. Наиболее типичной находкой при проведении ирригоскопии является короткая стриктура с дистальными выступами (так называемый “симптом огрызка яблока”). Диагноз можно поставить на основании ирригоскопии, хотя ультразвуковое исследование области стеноза может дать даже больше информации об его морфологии. Циркулярное утолщение стенки толстой кишки при ее раке имеет место и без признаков воспаления. КТ с контрастным усилением при раке толстой кишки дает дополнительную информацию о стадии (инвазия, регионарные метастазы и метастазы в печени).
Дивертикулит
Стоит на втором месте среди причин толстокишечной непроходимости. Непроходимость может развиться как вследствие острого дивертикулита с утолщением стенок кишки, так и вследствие ограниченной перфорации с формированием паракишечного абсцесса. В исследовании Chintapalli et al. наиболее частой находкой при дивертикулите являлся паракишечный воспалительный инфильтрат, вовлекающий сегмент кишки на протяжении более 10 см. Для рака было более характерно наличие внутрипросветного образования и паракишечных лимфатических узлов. Однако в своем исследовании они смогли проспективно диагностировать дивертикулит только в 40% случаев, а рак – в 66%!
Заворот кишок
Подразумевается поворот кишечных петель вокруг брыжейки. В толстой кишке заворот чаще всего развивается в области сигмовидной и слепой кишок. Предрасполагающими факторами являются наличие длинной брыжейки, врожденного неполного поворота и спайки в брюшной полости. Диагностика основывается на обзорной рентгенографии, при которой определяется резко расширенная толстая кишка с конфигурацией, напоминающей кофейное зерно. При ирригоскопии выявляется стеноз по типу “птичьего клюва”, указывающего на расширенный сегмент.
Заключение
Подводя итоги, можно сказать, что в обследовании больных с подозрением на непроходимость обзорная рентгенография все еще пользуется наибольшим спросом среди всех лучевых методов. Правильная интерпретация обзорных рентгенограмм может направлять дальнейший диагностический поиск. КТ как наиболее универсальный метод рекомендуется в острой ситуации, когда результат рентгенографии неоднозначный или имеется подозрение на странгуляцию или ишемию. При подозрении на толстокишечную непроходимость обычно используется ирригоскопия, которая может заменяться КТ при симптомах перфорации или у больных, не переносящих клизму.
Список литературы
1. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА по дисциплине «Лучевая диагностика и лучевая терапия» для студентов 3 курса лечебного факультета. Тема: «Лучевая диагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы»/ к.м.н., доцент А.М. Юрковский - 2016 - ГГМУ
2. Лучевая диагностика: учебник: Т. 1 / под ред. проф. Г.Е. Труфанова. - 2011. - 416 с.: ил.
3. Журнал "Медицинская визуализация": Bowel Obstruction – Diagnostic Algorithm and Differential Diagnosis/ Wolfgang Schima, MD; Механическая кишечная непроходимость – алгоритм диагностики и дифференциальный диагноз/ Перевод к.м.н. С.В. Китаева - № 1 2004