Двойное контрастирование бариевой взвесью (энтерография) – прекрасный метод исследования пациентов с преходящей или частичной кишечной непроходимостью. У таких больных КТ может дать отрицательный результат, а рентгеноскопия в ходе выполнения энтерографии позволяет обнаружить даже незначительное нарушение проходимости тонкой кишки. Наблюдаемое одиночное контрастирование тонкой кишки в ходе пассажа бариевой взвеси имеет ограниченное значение у больных с непроходимостью, поскольку дает информацию только о времени прохождения и не обнаруживает причину непроходимости. Подозрение на полную непроходимость, странгуляцию или перфорацию кишки является абсолютным противопоказанием для исследований с бариевой взвесью.
Ультразвуковое исследование
УЗИ показано больным с болью в правом нижнем квадранте и подозрением на аппендицит, вызвавший непроходимость. По данным европейской литературы, УЗИ показало себя как превосходный метод диагностики аппендицита с чувствительностью, превышающей 90%, дополненной компьютерной томографией только у тучных больных. По данным американской литературы, значение УЗИ в диагностике аппендицита значительно недооценивается.
В избранных случаях УЗИ может помочь дифференцировать тонкокишечную непроходимость с интактной кишечной перистальтикой и послеоперационным парезом кишечника. Однако этиологию непроходимости с помощью УЗИ удается установить довольно редко. Поэтому ей не суждено заменить КТ в обследовании больных с подозрением на непроходимость.
Тонкокишечная непроходимость
У подавляющего большинства больных с клиникой кишечной непроходимости обнаруживается тонкокишечная непроходимость.
Послеоперационные спайки
могут формироваться между петлями кишок, между петлями кишок и брюшной стенкой или большим сальником. Частичную тонкокишечную непроходимость можно не обнаружить при КТ. Лучше всего она видна при зондовой энтерографии. У больных с полной непроходимостью при КТ выявляются расширенные проксимальные кишечные петли с резким переходом в спавшиеся дистальные. В переходной зоне, как правило, обнаруживается не опухоль, а воспалительные изменения или любая другая патология.
Грыжи
По отношению к стенке живота или таза делят на внутренние и наружные. Наружные грыжи составляют более 90% от всех непроходимостей, обусловленных грыжами. При грыжах велика вероятность развития странгуляционной непроходимости (“ущемления”). В случае непроходимости, связанной с наружной грыжей, диагноз обычно ставится клинически с последующим радиологическим обследованием. Однако диагностика внутренних грыж (брыжеечных или околодвенадцатиперстных) – прерогатива КТ.
Воспалительные заболевания
Острый аппендицит – являются самой частой причиной острого живота. Редко аппендицит может проявляться клинически тонкокишечной непроходимостью. Довольно типичны следующие КТ-симптомы: сужение просвета кишки до диаметра менее 6 мм, утолщение стенки более 2 см, усиленное накопление контрастного вещества аппендиксом, наличие каловых масс в аппендиксе, признаки периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса. У больных с болями в нижнем правом квадранте следует проводить дифференциальный диагноз с болезнью Крона, поскольку она чаще всего поражает терминальный отдел подвздошной кишки. Она может проявляться как преходящая или подострая тонкокишечная непроходимость. Зондовая энтерография – превосходная методика для исследования больных с болезнью Крона и частичной непроходимостью, так как точно позволяет установить протяженность и степень стеноза. У больных с острой непроходимостью и клиническим подозрением на фистулу или абсцесс наиболее универсальным методом считается КТ с контрастным усилением.
Заворот кишечных петель
Неотложная ситуация, требующая немедленного хирургического вмешательства. Заворот вызывает странгуляционную непроходимость, при которой афферентная и эфферентная кишечные петли поворачиваются вокруг оси брыжейки. Странгуляция характеризуется стремительным началом в виде тяжелых постоянных болей, с последующим периодом незначительного облегчения, в течение которого развивается некроз стенки кишки. Некроз приводит к перитониту, сепсису и шоку с неблагоприятным прогнозом. На КТ с контрастированием определяется типичный “симптом поворота”: верхняя брыжеечная артерия и ее ветви поворачиваются вокруг верхней брыжеечной вены. Пораженные петли практически совсем не накапливают контрастное вещество и имеют U- или C-образную конфигурацию, типичную для странгуляции.