Российской Федерации
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Пушкин Александр,
(фамилия и имя указываются буквами
PUSHKIN OLEKSANDR, урожденный Пушкин Александр Валентинович по
русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим
Свидетельству о рождении, фамилию, имя и отчество не менял
личность) в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год и место рождения 00.00.0000 год, город Колотушкина, Украина
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина по рождению
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность, Паспорт DD000000 выдан 00.00.0000
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
Орган выдачи 2РОССИЯ
6. Национальность русский
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание не желаю указывать
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона 000000, город Москва, улица Морская,
Дом 00, квартира 00, телефон 8 (000) 000-00-00
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) нет
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации не имею
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения
и документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)
не являюсь
(если да, то указывается номер свидетельства участника
Государственной программы, кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки Окончил в 0000 году ГБОУ СОШ
С углубленным изучением экономики №00 города Москвы. Аттестат об основном
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда
Общем образовании №0000000000 выдан 00 июня 0000 года ГБОУ СОШ №000
окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
С углубленным изучением экономики города Москвы
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
14. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака VI-ВВ №000000,
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)
выдано Морским отделом ЗАГС Управления ЗАГС Москвы от 00.00.0000 года
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Члены семьи (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Отец | Пушкин Денис Петрович | 00.00.0000 года, РСФСР, город Москва | Российская Федерация | Постоянно: Россия, город Москва, улица Хорошая, дом 0, квартира 000 | Сведениями не располагаю |
| Мать | Пушкина Мария Александровна | 00.00.0000 года, РСФСР, город Москва | Украина | По миграционному учету: Российская Федерация, населенный пункт Иванова, Камчатская область | Не работает |
| Жена | Сорокина Анастасия Михайловна | 00.00.0000 года, Российская Федерация, город Москва | Российская Федерация | Постоянно: Россия, город Москва, улица Пушкина, дом 00, квартира 00 | Не работает |
| Брат | Пушкин Дмитрий Денисович | 00.00.0000 года, Российская Федерация, город Москва | Российская Федерация | Постоянно: Россия, город Москва, улица Хорошая, дом 0, квартира 000 | Студент, ГБпоукс колледжа связи №00 имени О.О. Петрухина |
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы 1 (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 09.2012 | 07.2014 | Ученик, ГБОУ СОШ города Москвы №000 | Россия, город Москва, 3-й Образовательный переулок, дом 00, строение 0 |
| 07.2014 | 03.2018 | Не работал, не учился | Постоянно: Россия, город Москва, улица Хорошая, дом 0, квартира 000 |
| 03.2018 | 09.2018 | Не работал, не учился | По миграционному учету: Россия, город Москва, улица Пушкина, дом 00, квартира 00 |
| 09.2018 | По настоящее время | Студент, Московского государственного университета МГУ | Россия, город Москва, улица Прекрасного, дом 2Б |
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) не имею
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации