Этапный эпикриз № 1
Барданов С.В., 28.01.1949 г.р., находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: Цирроз печени смешанного генеза, хронический гепатит С, асцит, синдром портальной гипертензии
Жалобы при поступлении: выраженная общая слабость и утомляемость, одышку при минимальной физической активности, сонливость, отеки на ногах, носовые кровотечения, «судороги» в конечностях, тошнота, рвота, увеличение живота
Анамнез заболевания: Со слов пациента, страдает циррозом печени, хроническим вирусным гепатитом с 2013 года
ОАК 13.01.14 Нб 41, эр 1,3, цп 1, лейк 1,3, п0, м2, э1, лф 88, с 9, СОЭ 85, тромб 6,4, рет нет
БХ от 26.12.13 г сахар 8,3, креатинин 0,141, о.белок 60,3, сыв железо 27,9, хс4,05, билируб общ 2,5, билир пр 2,3, АЛТ 23, АСТ15.
ФГДС от 26.12.13 эрозивно- фибринозный эзофагит. Недостаточность кардии. Анемические изменения слизистой желудка и ДПК.
УЗИ ОБП от 25.12.13 г эхо признаки диффузных изменений печени киста печени? Хронического панкреатита. УЗИ мочевыделительной системы от 25.12.13: эхо признаки пиелонефрита, перенесенного простатита.
ЭКГ от 26.12.13 синусовая тахикардия с ЧСС 106 в мин, ишемия в заднебоковой стенке. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Консультирован гематологом 10.01.14г, проведена стернальная пункция: апластическая анемия.
Получал лечение: режим III, диета 10, р-р рингера 400,0 в/в кап, р-р глюкозы 5% -250.0 в/в кап, ринфезол 250,0 в/в кап, омепразол 20 мг 2 р/д, панкреатин 0,5 по 1 т 3 раза в день, пирацетам 20% 10,0 в/в стр, фолиева кислота 0,2 1 таб 2 раза в день, цитофлавин 10,0 + глюкоза 5% 250,0 в/в кап, фраксипарин 0,5 п\к 1 раз в день, вит В12 1000 ЕД, вит В6 1,0, вит В1 1,0, цефтриаксон + физ р-р 0,9% 100,0 в/в кап, проводилась трансфузия компонентами крови.
На фоне проводимой терапии эффекта нет. Для дообследования и лечения переведен в гематологическое отделение РКБ.
Объективно: Состояние крайне тяжелой степени тяжести. Рост 170 см. Вес-72. ИМТ-24.9.
Сознание-оглушение, команду не выполняет, на вопросы не отвечает. Реакция неадекватная.
Положение вынужденное, лежит в постели, не ходит, не встает.
Астенического телосложения, пониженного питания.
Кожные покровы бледные, сухие, местами шелушение. Видимые слизистые бледные, влажные. Гематомы на слизистой полости рта с щечной области.
Лимфатические узлы не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.
Костно-суставной аппарат без видимой патологии деформации, движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненные.
Зев спокойный. Миндалины не увеличены, налетов нет.
Органы дыхания: Грудная клетка обычной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно - коробочный звук. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 21 в мин.
Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Видимой пульсации артерий нет. Верхушечный толчок в V межреберье по средне - ключичной линии. Границы относительной тупости сердца: левая в V м/р по среднеключичной линии, верхняя-III ребро, правая: по правому краю грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 60 в мин., пульс 60 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, АД =115/70 мм.рт.ст.
Органы пищеварения: Язык сухой, обложен белым налетом. Аппетит снижен. Живот твердый, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена, по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул со слов жены в норме.
Органы мочеотделения: Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, в памперс.
Отеков нет.
Результаты обследований:
ОАК:
| Дата | Нв | Эр | Лейк | Тр | СОЭ | Рет | п/я | с/я | м | Э | ю | л | м/ц | н/ц | п/к |
| 14.01.14 | 1,84 | 0,8 | 2:100 | ||||||||||||
| 16.01.14 | 2,40 | 0,87 | |||||||||||||
| 18.01.14 | 3,33 | 1,88 | |||||||||||||
| 19.01.14 | 3,38 | 2,26 | |||||||||||||
| 20.01.14 | 3,28 | 2,3 | |||||||||||||
| 21.01.14 | 2,96 | 2,21 | |||||||||||||
| 22.01.14 | 2,92 | 2,35 | 0-1 | ||||||||||||
| 23.01.14 | 2,63 | 1,78 | |||||||||||||
| 27.01.14 | 3,02 | 4,88 | 0-1 |
Биохимический анализ крови:
| 14.01.14 | 16.01.14 | 17.01.14 | 18.01.14 | 22.01.14 | 27.01.14 | ||||
| сахар | 5,7 | 3,7 | 7,4 | 7,3 | 5,2 | ||||
| Холестерин | 2,64 | 3,09 | |||||||
| Об.белок | 54,4 | 62,7 | 59,8 | 60,9 | 32,5 | ||||
| Креатинин | |||||||||
| Мочевина | 9,6 | 11,0 | 16,3 | 17,6 | 17,3 | 7,4 | |||
| АЛТ | |||||||||
| АСТ | |||||||||
| Щелочная фосфатаза | |||||||||
| Гамма-ГТ | |||||||||
| А-амилаза | |||||||||
| ЛДГ | |||||||||
| Мочевая кислота | |||||||||
| Железо | 16,9 | ||||||||
| Кальций | 1,89 | 1,13 | |||||||
| Фосфор | 1,04 | ||||||||
| магний | 0,67 | ||||||||
| СРБ | |||||||||
| Калий | 3,4 | ||||||||
| Билир.общ | 54,4 | 6,2 | 7,4 | 8,8 | 7,3 | ||||
| Билир.пр | |||||||||
| ОЖСС | |||||||||
| Трансферрин | 1,36 | ||||||||
| Ферритин | |||||||||
| Хлориды | |||||||||
| натрий |
Исследование системы гемостаза
| Дата | АЧТВ | ПВ | ТВ | фибриноген | МНО | ПТИ |
| 15.01.14 | 33,6 | 12,2 | 18,6 | 5,0 | 0,89 | |
| 17.01.14 | 23,7 | 17,7 | 13,1 | 7,17 | 1,18 | |
| 20.01.14 | 26,2 | 12,7 | 14,5 | 3,5 | 1,07 |
ОАМ
| Цвет | Реакция | Удел вес | Белок | Пл эпитр | Кр эпит | Лейк | Эрит | Соли | |
| 15.01.2014 | с/ж | 5,0 | 0,3 | - | +2 | ||||
| 21.01.2014 | ж | к | 0,07 | - | 1-0 | един | 1-0 | + | |
| 23.01.2014 | с/ж | н | 0,18 | 0-2 | 4-5 | Св в бол кол-ве | + | ||
| 27.01.14 | с/ж | н | 0,7 | един | +++ | ||||
Анализ мочи по Нечипоренко от 21.01.14г.: лейкоциты – 3000, эритроциты – 17600, цилиндров нет.
ИФА:
| ПКТ | 2,32 |
| СА-72-4 | 2,1 |
| СА-15-3 | 4,1 |
| СА-19-9 | 9,5 |
| РЭА | 0,27 |
| Cyfra 21-1 | 19.9 |
Маркеры гепатиты от 22.01.14.: отриц.
Группа крови и резус фактор от 14.11.13: А (II), Rh(+). Проба Кумбса отрицат.
Газы крови от 16.01.14: pH – 7,38, рСО2 – 38,2, рО2 – 27,0. 20.01.14: pH – 7,402, рСО2 – 41,9, рО2 – 28,3
Электролиты крови от 16.01.14: сК+ 3.7 ммоль/л, сNa+ 138 ммоль/л, сСа2+ 1,20 ммоль/л, сСl- 111 ммоль/л. 20.01.14: сК+ 3,2 ммоль/л, сNa+ 143 ммоль/л, сСа2+ 1,15 ммоль/л, сСl- 115 ммоль/л.
Анализ спинномозговой жидкости от 16.01.2014г.: бесцветная, прозрачная, цитоз 2/3, белок 0,41, реакция Панди +.
Гликемический профиль от 21.01.14г.: 7:00 – 9,3, 11:00 – 11,2 ммоль/л.
Кал, соскоб на я/г от 21.01.14: не обнаружено.
УЗИ ОБП и почек от 15.01.2014г.: диффузные изменения печени. Признаки реактивного панкреатита, хронического пиелонефрита.ЭХО (+) взвесь в мочевом пузыре.
Иммунофенотипирование от 17.01.2014г.: выявлен минорный ПНГ клон на гранулоцитах и эритроцитах.
Трепанобиопсия от 16.01.2014г.: в костномозговых пространствах жировая ткань и единичные клетки кроветворения (преимущественно эритроидные). Закл.: Апластическая анемия.
ЭКГ от 15.01.2014г.: Ритм синусовый. ЧСС- 93 в мин. промежуточное положение ЭОС. Признаки гипертрофии желудочков со снижением питания в боковой стенке левого желудочка. Электрическая систола не удлинена.
УЗИ ОБП от 16.01.2014г.: площадь селезенки – 175 кв.см. Гепатоспленомегалия. Лимфаденопатия. Диффузные изменения печени, поджелудочнойжелезы. ЖКБ. Конкременты, полип желчного пузыря. Свободная жидкость в плевральных полостях.
Консультация невролога от 15.01.14: ДЭ III стадии. Последствие ОНМК (2008). Повторная ТИА. Выраженные когнитивные нарушение. Левосторонний гемипарез. Киста в левой височной доле.
Консультация ЛОР от 15.01.14: острый правосторонний гнойный гемисинусит. Острый тубоотит справа. Рек-но: цефтриаксон 1,0 на физ растворе 20,0 в/в стр. Орошение носа раствором аквамарис. Капли в нос називин по 2-3 кап х 2 раза в день.
Окулист от 18.01.14: нисходящая атрофия зрительного нерва обоих глаз. Слева кровоизлияние в сетчатку. Рек-но: глазные капли эмоксипин 1% по 2 кап х 2 раза.
Консультация челюстно-лицевого хирурга от 17.01.14: острый афтозный стоматит средней степени тяжести. Рек-но: обильное орошение полости рта фурацилином, хлоргексидином 5-6 раз в сутки, орошение Тандум- Верде 3 раза в сутки, аппликации облепиховыми масками 3 раза в день.
Рентгенография ОГК от 17.01.14: легочные поля без очагово-инфильтративных изменений. Синусы свободны.
МСКТ ГМ от 15.01.14: КТ-признаки гиподенсных участков в теменной доле справа, затылочных долях с обеих сторон, височные доли слева (участки ишемии? Формирующиеся кисты? Энцефалит?). Кисты в области базальных ядер с обеих сторон. Внутренняя асимметричная гидроцефалия. Средний отит. Мастоидит справа. Синусит лобной, верхнечелюстной пазух справа и ячеек решетчатой кости справа.
Проводилось лечение:
- диета гематологическая, режим стационарный
-карсил 35 мг по 1таб*3р/д
-аминоплазмаль 500,0 в/вкап
-вит В12 500 ед п/к 1р/д
-фолиевая кислота 2т*3т в день2 раза
-бакперазон 2,0 на физ р-ре 0,9%-10,0 в/встр
-лейкостим 30 млн ед п/к
-Эпрекс 40 тыс ед п/к 1р/д
-Цитофлавин 10,0 на физ р-ре 0,9%-200,0 в/вкап
-Глицин 0,1 т по 3 таб 3р/д
-Микофлюкан 200 мг-100 мл в/вкап
-Аллопуринол 100 мг 3р/д
- Реамбирин 400,0 в/вкап 1р/д
| Дата | Трансфузионная среда | № донора | № флакона | Кол-во | Группа крови |
| 14.01.14 | ЭМОЛТ | А (II), Rh(+). | |||
| 14.01.14 | ЭМОЛТ | ||||
| 16.01.14 | СЗП | ||||
| 16.01.14 | СЗП | ||||
| 16.01.14 | ЭМОЛТ | ||||
| 17.01.14 | СЗП | ||||
| 17.01.14 | СЗП | ||||
| 17.01.14 | ТК | ||||
| 18.01.14 | ТК | ||||
| 20.01.14 | ТК | ||||
| 22.01.14 | ТК | ||||
| 22.01.14 | ТК | ||||
| 23.01.14 | ТК | ||||
| 23.01.14 | ТК |
На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика в виде уменьшения слабости, утомляемости, одышки.
Выписывается домой на мед.паузу.
Рекомендации:
- наблюдение по месту жительства у терапевта.
- «Д» наблюдение у гематолога РКБ.
- Контроль анализов крови через 10 дней (ПГА, б\х крови).
- Избегать переохлаждений и инсоляций. Дозированная нагрузка. Отказ от физиопроцедур.
- Соблюдение диеты (исключить жирную, жареную, острую пищу).
- при необходимости повторная госпитализация строго на стационарное лечение с соответствующим направлением на госпитализацию от гематолога и анализами крови (ОАК, Б\х крови, белковые фракции, ОАМ, коагулограмма) из поликлиники РКБ, по месту жительства: кал, соскоб на я\г, УМСС, маркеры вирусных гепатитов.
- Контроль АД, ЧСС, пульса, диуреза.
- Продолжить прием карсила 35мг-3 раза, омез 20мг-2 раза, верошпирон 50мг-утром, фуросемид 40мг (по диурезу)
- Контроль анализов на форму 50 и маркеры ВГ через 6 месяцев
Леч врач Аюшеева А. С.
И.О.зав отделения: Очирова О.Е.