Лекция 6
Общая анестезия (наркоз)
Общее обезболивание (наркоз) – воздействие на кору головного мозга и подкорковые структуры для разной глубины обезболивания, подавления многих безусловных и всех условных рефлексов в целях проведения операций и болезненных диагностических манипуляций.
Наркоз бывает поверхностный, средней глубины и глубокий.
1) Немедикаментозный наркоз – электронаркоз, иглорефлексонаркоз, гипнонаркоз, механический наркоз.
2) Медикаментозный наркоз:
· Пероральный;
· Инъекционный (подкожный, внутримышечный);
· Клизменный;
· Внутривенный – тотальная внутривенная анестезия (ТВА);
· Ингаляционный – через дыхательные пути:
1) масочный;
2) интубационный: а) эндотрахеальный (99%), б) эндобронхиальный (1%).
По вводимому веществу наркоз бывает эфирный, ксеноновый, закисный.
Механизм развития наркоза
Существует несколько теорий наркоза:
1) Липидная теория (Мейер, Овертон) – наркотические вещества растворяют жироподобные молекулы мембран нейронов.
2) Адсорбционная теория (Траубе, Варбурга) – наркотическое вещество накапливается на поверхности клеточных мембран в ЦНС.
3) Теория торможения окисленных продуктов (Ферворн) – наркотическое вещество блокирует ферменты, регулирующие окислительно-восстановительные процессы.
4) Коагуляционная теория (Бернар) – наркотическое вещество вызывает обратимую коагуляцию цитоплазмы нейронов.
5) Современная теория – физиологическая (торможение ЦНС). Основана на учениях Павлова, Сеченова, Бехтерева, Анохова и др.
В любом случае анестетик попадает в кровоток и воздействует на хеморецепторы сосудов. Возникают нервные импульсы; они сливаются и по афферентным волокнам поступают в ретикулярную формацию (РФ). РФ отвечает за принятие, оценку импульсации и направление её в головной мозг (ГМ), отвечает за поддержание всех структур мозга в нормальном функциональном состоянии. РФ передаёт информацию в кору ГМ и подавляет её деятельность.
Клиника наркоза.
Наркоз включает 4 стадии – стадию оглушения, стадию возбуждения, стадию хирургического сна и стадию пробуждения.
I. Стадия оглушения (анальгезии, рауш-наркоз). Длится 3 – 4 мин. При введении общего анестетика быстро подавляется кора ГМ. Пациент находится в сознании, но заторможен. У пациента исчезает кожная поверхностная чувствительность, тепловая чувствительность сохранена. Пульс ровный, дыхание самостоятельное. На данной стадии наркоза можно выполнять: аборты, вскрытие флегмон и гнойников, диагностические исследования (биопсия, бронхоскопия), небольшие несложные операции на глазах.
II. Стадия возбуждения (только при эфирном наркозе). Длится 5 – 15 мин. Т.к кора ГМ заторможена, активируются подкорковые структуры. У пациента буйное, неосознанное поведение, голосовое возбуждение, непроизвольные мощные двигательные действия. Сфинктеры расслаблены. Сознание отсутствует, кожные покровы гиперемированы. Пульс частый, АД повышается.
III. Стадия хирургического сна. В эту стадию подавлены подкорковые поверхностные и средние структуры, зрачки реагируют на свет, дыхание ровное, АД – исходное. Данная стадия включает 4 уровня.
1 уровень – уровень «плавающих глазных яблок». У пациента сохранена реакция на свет, наблюдается плавное движение глазных яблок. Зрачок широкий и постепенно сужается. Сохраняется роговичный рефлекс, мышечный и сосудистый тонус сохранены. Пациент успокаивается, у него ровное дыхание средней глубины. Пульс и АД исходные. На этом уровне происходит самоуправление подкорковых структур. Обеспечивается обезболивание средней глубины. На 1 уровне выполняют многие поверхностные операции (удаление вен, грыжесечение и т.д.).
2 уровень – уровень роговичного (ресничного) рефлекса. Ослабевает реакция зрачков на свет. Зрачки продолжают сужаться. Дыхание спокойное, ровное. АД исходное. Сосудистый тонус сохранён. На этом уровне обеспечивается более глубокое обезболивание, поэтому операции, проводимые на 2 уровне, безболезненные; пациент почти ничего не чувствует. Происходит миорелаксация (кроме диафрагмы). На данном уровне можно выполнять брюшнополостные операции.
3 уровень – уровень зрачкового рефлекса. Зрачок не реагирует на свет, роговичный рефлекс отсутствует. В начале этой стадии зрачок максимально сужен и постепенно начинает расширяться. Сосудистый тонус сохранён. Пульс учащен, малого наполнения. АД снижено. Происходит полная миорелаксация, диафрагма не работает, поэтому пациента переводят на ИВЛ. На 3 уровне – самая глубокая анестезия.
4 уровень – уровень клинической смерти (передозировки). При выполнении хирургических операций третью стадию наркоза до четвёртого уровня не доводят, т.к. при этом развивается состояние клинической смерти. Реакция зрачка на свет исчезает, происходит резкое расширение зрачка. Роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное. Пульс нитевидный, частый. АД снижено. Подавляется деятельность сосудодвигательного и дыхательного центров.
IV. Стадия пробуждения. Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестетика в крови снижается, и больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза, и наступает пробуждение.
Этапы введения пациента в наркоз
1. Премедикация – предварительное введение лекарственных веществ в организм. Это специальная медикаментозная подготовка пациента к предстоящей операции.
· Атропин – 0,1% - внутримышечно – снижает саливацию и секрецию желез, для подавления психоэмоциональных реакций и функции блуждающего нерва.
· Димедрол (антигистаминный препарат) – внутримышечно, за 30 мин. до операции. Используется для предупреждения аллергических реакций.
· Местный анестетик – промедол, морфин.
Нестандартная премедикация:
· Препарат, блокирующий преждевременные роды (атропин, прогестерон);
· Гипотензивные средства – для гипертоников;
· Для астматика – ингаляционные препараты, преднизолон;
· Атропин – блокирует парасимпатическую ВНС (Х пару ЧМН);
· Сердечные гликозиды – для пациентов с заболеваниями сердца;
· Лёгочные заболевания – эуфиллин.