Министерство здравоохранения Республики Беларусь
УО «Витебский государственный медицинский университет»
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой: д.м.н. Кисилева Н.И.
Преподаватель: преподаватель Сафонова Т.В.
История болезни
Ф.И.О. Марутько Юлия Викторовна 16.02.1987 (31 год)
Клинический диагноз: Беременность 20-21 недель (144 дня). Угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш. ОАГА (привычное невынашивание).
Сопутствующий диагноз: МАС: пролапс передней створки МК 1 ст. ДХЛЖ. Симптом короткого PQ. Хронический двухсторонний аднексит.
Куратор:
студентка 2 группы 5 курса
лечебного факультета
Кулик П.Ю.
Витебск, 2018
Паспортные данные
1. ФИО: Марутько Юлия Викторовна
2. Год рождения, возраст: 16.02.1987 (31 год)
3. Место работы: ЧУП «Желдорпоставка», главный бухгалтер.
4. Место жительства: г. Витебск, ул. Чапаева д. 23
5. Дата и время поступления: 27.09.2018, 10:20 по направлению врача женской консультации.
6. Клинический диагноз: Беременность 20-21 недель (144 дня). Угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш. ОАГА (привычное невынашивание).
Сопутствующий диагноз: МАС: пролапс передней створки МК 1 ст. ДХЛЖ. Симптом короткого PQ.
Жалобы на момент курации
Больная жалуется на тянущие боли внизу живота, без иррадиации.
История развития настоящего заболевания
Считает себя больной с 25.09.2018, когда почувствовала тянущие боли внизу живота. Обратилась в женскую консультацию, где была направлена на госпитализацию.
Анамнез жизни
Родилась первым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Гинекологические заболевания: хронический двусторонний аднексит, эрозия шейки матки. Имеет отягощенный акушерско-гинекологический анамнез – привычное невынашивание. В 2015 году – неразвивающаяся беременность в сроке 4-5 недели. В 2016 году – неразвивающаяся беременность в сроке 4 недели. Проведенные операции: аппендэктомия в 2013г. Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Гемотранфузий не было. Наличие наследственных заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.
Условия труда удовлетворительные, профессиональные вредности отсутствуют. Жилищно – коммунальные условия удовлетворительные – проживает в двухкомнатной квартире с мужем.
Активный расспрос о состоянии основных систем
Дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, нервная, мочевыводящая системы – жалоб нет.
Акушерско – гинекологический анамнез
Менструальная функция: первая менструация появилась в 13 лет. Цикл установился спустя 2 года по 5 дней, через 30 дней. Умеренные, болезненные в первые дни менструации, схваткообразного характера. После начала половой жизни характер менструаций не изменился. Дата последней менструации: 06.05.18.
Секреторная функция: выделения умеренные, белые, слизистые, без запаха. Не раздражают окружающие ткани.
Половая функция: начала половую жизнь в 18 лет, имеет постоянного полового партнера. Живет регулярной половой жизнью. Брак первый по счету. Наличие болей и кровянистых выделений при половых сношениях отрицает. Половой партнер здоров. Предохранялись от беременности, использую презервативы и прерывание полового акта.
Детородная функция: Первая беременность наступила спустя 10 лет после начала половой жизни. Беременностей – 3, роды – 1, абортов не было.
2015г – неразвивающаяся беременность в сроке 4-5 недель.
2016г – неразвивающаяся беременность в сроке 4 недель.
2018г – настоящая.
Перенесенные гинекологические заболевания: хронический двухсторонний аднексит, эрозия шейки матки (диагностирована в 2011 году, произведено лечение – ДЭЭ шейки матки). Гинекологический операций не было.
Объективное обследование
Общий осмотр
Сознание ясное. Положение пациентки активное. Телосложение правильное. Рост 162см, вес 50 кг. Температура тела – 36,6С. Лицо без изменений, отеков, одутловатости не имеется. Вид языка – розовый, без налета. Видимые слизистые влажные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Варикозное расширение вен отсутствует. Отеков нет.
Исследование молочных желез
Молочные железы симметричные, увеличены в объеме, при пальпации умеренно болезненны, чувствительны, наблюдается потемнение сосков и кожи вокруг них, увеличение размера сосков и околососковых ареол, появление венозной сетки. Выделений из молочных желез при надавливании нет. Цвет кожных покровов без изменений, форма молочных желез в положении стоя с опущенными и поднятыми вверх руками без изменений.
Физические методы исследования экстрагенитальных систем
Дыхательная система: дыхание ритмичное, самостоятельное, через нос. Форма носа, гортани, шеи не изменена. При дыхании экскурсия грудной клетки симметрична. ЧД – 18 в минуту. При сравнительной перкуссии легких патологии не выявлено. В обоих легких прослушивается везикулярное дыхание. Хрипов, побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры не прослушивается. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.
Система кровообращения: видимой пульсации в области сердца, яремной ямки, эпигастральной области не наблюдается. Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 1.5 см. кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок не пальпируется. Границы сердца не изменены. Конфигурация тупости нормальная. Тоны сердца выслушиваются хорошо, ритмичные. Пульсация сонных артерий совпадает с систолой желудочков. ЧСС – 18 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. Одинаковый на обеих руках. АД на обеих руках – 110/70 мм.рт.ст. Изменения периферических вен не обнаружено.
Система пищеварения: язык влажный, чистый. Зев чистый, миндалины не выходят за пределы небных дужек. Слизистая розового цвета. Живот симметричный, не участвует в акте дыхания, увеличен в объеме до 20-21 недели беременности. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Выпячивания и деформаций в области печени и селезенки не наблюдается. Селезенка не пальпируется. Стул нормальный.
Система мочеотделения: изменений в поясничной области нет, симптом поколачивания отрицательный. Диурез адекватен, мочеиспускание безболезненное.
Нервная система и органы чувств: сознание ясное, в пространстве и времени ориентируется. Речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Головные боли не беспокоят. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.
Гинекологический статус:
осмотр – тип оволосения женский, состояние больших и малых половых губ, клитора, параутретральных ходов, бартолиновы железы, промежности, ануса без изменений.
осмотр с помощью зеркал – слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка матки коническая, эрозирована. Выделения слизистые, умеренные. Влагалище узкое. Своды свободны, глубокие, безболезненные. Шейка матки коническая, укорочена 2,5 см, отклонена кзади, плотная. Канал закрыт.
бимануальное исследование - тело матки по консистенции мягковатое, увеличено до 20-21 недель беременности, подвижно. Тонус матки повышен. Придатки справа и слева не определяются, область их безболезненна при пальпации. Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово-маточные связки не изменены. Параметрии не изменены. Характер изменения выделений после исследования не изменился.
ректальное исследование – слизистая прямой кишки без особенностей, кровь на перчатке отсуствует.
Предварительный диагноз
На основании жалоб пациентки (ноющие боли внизу живота), анамнеза жизни (привычное невынашивание (2015, 2016 году неразвивающиеся беременности в сроке 4-5 недель), хронический двухсторонний аднексит), осмотра можно поставить диагноз: Беременность 20-21 недель (144 дня). Угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш. ОАГА (привычное невынашивание).