Гипердинамический синдром, который обозначается также как гипермоторный, гиперкинетический, синдром гиперкине-тического поведения, гиперактивности, а в советской литера-туре— как синдром двигательной расторможенности, стал предметом систематического изучения лишь в конце 50-х годов XX века. Одно из первых описаний синдрома принадлежит американским психиатрам М. Ьаи!ег и Е. ОепЬоН (1957). Этот синдром относится к числу распространенных форм психических расстройств в детском возрасте. По данным К. Оепзоп, Л. Йапзоп, М. Мс^Уайегз (1975), он встречается у 5—10% школьников начальных классов, причем у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек.
Основными проявлениями синдрома считаются общее дви-гательное беспокойство, неусидчивость, обилие лишних дви-жений, недостаточная целенаправленность и часто импульсив-ность поступков, нарушение концентрации активного внимания (К. Ьерои1ге, 1975; М. ЗсЬасЫег, 1975). Наряду с этим у многих детей наблюдаются агрессивность, негативизм, раз-дражительность*, врывчатость, склонность к колебаниям на-строения (Н. 3*иНе, 1960; Н. К. Ниеззу а. А. Ь. №щЫ, 1970). Пострянно отмечаются нарушения школьной адаптации. Часто встречаются трудности усвоения навыка письма и нарушения пространственного синтеза. Нередки расстройства засыпания.
Синдром встречается в возрастном диапазоне от 11/2 до 15 лет, однако наиболее интенсивно проявляется в конце до-школьного и начале школьного возраста. Поведение детей при этом характеризуется стремлением к постоянным движениям, крайней неусидчивостью. Дети беспрерывно* бегают, прыгают, то ненадолго садятся, то вскакивают, трогают и хватают предметы, попадающие в поле зрения, задают много вопросов, часто не слушая ответов на них. Их внимание может быть привлечено лишь на короткое время, что крайне затрудняет проведение воспитательной работы с ними в до-школьных учреждениях, а также их школьное обучение. В связи с повышенной двигательной активностью и общей 1 возбудимостью дети легко вступают в конфликты со сверстниками и часто нарушают режим детских учреждений. Первые проявления гипердинамического синдрома в виде общего моторного беспокойства встречаются в раннем и преддо-школьном возрасте, однако полной выраженности симптоматика достигает к концу дошкольного возраста (6—7 лет). В возрасте старше 9—10 лет проявления синдрома, в первую очередь двигательная расторможенность, постепенно сглаживаются, полностью исчезая в возрасте старше 14—15 лет.
Гипердинамический синдром мало специфичен в нозоло-гическом отношении. Наиболее часто он встречается при от-даленных последствиях ранних органических поражений го-ловного мозга, в связи с чем в зарубежной, особенно англо-американской, литературе он часто отождествляется с так называемым синдромом «минимальной мозговой дисфункции» (Н. К. Ниеззу а. А. Ь. ДУп^М, 1970; М. ЗсЬасМег, 1975). Об этом свидетельствует относительная частота в анамнезе больных указаний на патологию внутриутробного развития, родовую травму и асфиксию при рождении, недоношенность, менингоэнцефалиты в первые годы жизни; нередкое (от 27г до 90%) наличие патологических изменений на ЭЭГ, частое отставание в интеллектуальном развитии (М. ЗсЬасМег,, 1975). Как правило, в этих случаях синдром входит в структуру более сложного психоорганического синдрома, сочетаясь с нарушениями интеллектуальных функций; церебрастёниче-скими, психопатоподобными нарушениями, расстройствами речи и высших корковых функций (гнозиса, праксиса, пространственной ориентировки), а также с рассеянной неврологической микросимптоматикой. \
Гипердинамический синдром нередко наблюдается при эпилепсии у детей дошкольного и младшего школьного возраста, сочетаясь с отдельными специфическими патологическими чертами личности (аффективной вязкостью, жадностью, склонностью к агрессии и жестокости), дисфорически-ми изменениями, настроения, а также с. теми или иными паррксизмальными расстройствами. В комплексе с непроиз-вольными гиперкинезами (хореиформными, атетоидпыми и др.) и отчетливыми очаговыми неврологическими расстройствами гипердинамический синдром встречается при текущих органических заболеваниях грловного мозга, таких, как рев-матическая хорея, хронический эпидемический энцефалит, болезнь (синдром) Крамера—Польнова. В последнем случае он ^выступает в сочетании с прогрессирующей деменцией и насильственными движениями.
Синдром может наблюдаться при шизофрении у детей младшего возраста, преимущественно в случаях ее развития на основе резидуально-органической церебральной недоста-точности. При этом двигательная расторможенность, импуль-сивность и другие проявления синдрома комбинируются с аутистическим поведением, стереотипиями, эхолалией, вы-чурными позами, мутизмом, страхами и другими продуктив-ными психопатологическими расстройствами.
Гипердинамический синдром —частый компонент психо-патологической картины при различных формах олигофрении й пограничных состояний интеллектуальной недостаточности, где он сочетается с умственной отсталостью или с более легкой и преходящей интеллектуальной недостаточностью. Наконец, нерезко выраженная общая двигательная расторможенность и недостаточность концентрации активного внимания могут входить в структуру невротических расстройств у детей, дошкольного <и младшего школьного возраста. Однако в этих случаях они обычно не выступают на передний план.
СИНДРОМ УХОДОВ И БРОДЯЖНИЧЕСТВА
Данный синдром, весьма разнородный по генезу, но довольно однообразный по внешним проявлениям, выражается в повторяющихся уходах из дома либо из школы, интерната или другого детского учреждения и сопровождается бродяж-ничеством, нередко многодневным. Синдром встречается в возрасте от 7 до 17 лет, но наиболее часто в препубертатном возрасте (Н. ЗЫНе, 1960) * преимущественно у мальчиков. По данным уап Нагпаск (цит. по Н. 51иие, 1960), среди ШКОЛЬНИКОВ 10—11 лет он отмечен в 0,5%.
Как показывают исследования ряда авторов (М. Й. Ла-пидес, 1964; Н. 31иМе, 1960; Е. А. Коссова, 1971; Ф. И. Иванова, 1972; С. А. Каспарова, 1974), проявления этапа формирования данного синдрома психопатологически различны и обнаруживают отчетливую зависимость от индивидуальных особенностей личности, факторов микросоциальной среды и нозологической принадлежности синдрома. По наблюдениям Ф. И. Ивановой (1972), проведенным в нашей клинике, у детей и подростков с чертами повышенной тормозимости в характере, обидчивых, сенситивных первые уходы в большинстве случаев либо связаны со сверхценными переживаниями обиды, ущемленного самолюбия (например, после физического наказания) и являются формой проявления реакции протеста, либо вызваны страхом наказания, тревогой по поводу предстоящей ответственности за тот или иной поступок, получением неудовлетворительной оценки в ш^оле и т. п. Начальные уходы у детей и подростков с преобладанием черт эмоционально-волевой неустойчивости, проявлениями психи ческого инфантилизма часто обусловлены боязнью трудностей, связанных с учебой. Поэтому в этих случаях чаше встречаются уходы из школы, повторяющиеся прогулы, особенно в дни более трудных занятий, а также уходы, связанны^ с переменой школы, появлением нового, более требовательного педагога и т. п.
У подростков, особенно с преобладанием неустойчивых и гипертимных черт характера, первые уходы могут быть выра-жением свойственных данному возрасту личностных реакций эмансипации (А. Е. Личко, 1977), в основе которых лежит стремление освободиться от излишней опеки родителей и вос-питателей, выйти из-под их контроля. Иногда первые уходы и побеги у подростков с истероидными чертами личности носят характер демонстративного поведения, связанного со стремлением привлечь к себе внимание, вызвать жалость Й сочувствие, добиться удовлетворения каких-либо желаний (А. Е. Личко, 1977). Все перечисленные варианты уходов или побегов можно назвать реактивными.
Другой тип первых уходов, который чаще наблюдается у детей и подростков с выраженной эмоционально-волевой не-устойчивостью и с повышением влечений, тесно связан с «сен-сорной жаждой», т. е. особой потребностью в новых, постоянно меняющихся впечатлениях, а также с усиленным стремлением к удовольствиям и развлечениям (Г. Е. Сухарева,» 1959; Ф. И. Иванова, 1972). Непосредственными ситуационными факторами, приводящими к появлению уходов, в этом случае могут быть случайно услышанное сообщение о каком-либо происшествии, которое случилось неподалеку (пожар, драка и т. д.), телевизионная передача или кинофильм определенного содержания, предложение товарища пойти в кино и т. п. К этому типу уходов близко примыкают уходы, связанные с жаждой приключений, свойственные детям препу-бертатного возраста и подросткам, особенно с неустойчивыми чертами характера. В этом случае дети и подростки нередко убегают из дома вдвоем или даже небольшой группой, могут уезжать на,далекое расстояние с целью побывать в далеком городе, попасть в какую-нибудь экзотическую страну, отыскать спрятанный клад и т. д. Таким побегам обычно предшествует специальная подготовка — приобретение необходимого снаряжения, заготовка продуктов.
Значительно реже первые уходы возникают без опреде-ленных психологически понятных мотивов. В этих случаях также возможны разные варианты. Более частым из таких «безмотивных» уходов является вариант, обусловленный воз-никающим время от времени изменением настроения дисфо-рического характера и появлением острого стремления к освобождению от стесняющего режима, к перемене обстановки. Возникновение уходов и бродяжничества в подобных случаях некоторые авторы (М. И. Лапидес, 1964) связывают с усилением и расторможением влечений при резидиуально-органических психопатоподобных состояниях и формирующихся психопатиях. Уходы данного типа могут наблюдаться уже в возрасте 7—8 лет. Другой вариант «безмотивных» уходов характеризуется импульсивностью. В отличие от предыдущего варианта стремление к уходу в этом случае непреодолимо и реализуется вне зависимости от ситуации, причем^ ребенок всегда уходит один. В основе ухода лежит импульсивное, или «неодолимое», влечение. Иногда такие уходы возникают в дошкольном возрасте. По наблюдениям М. И. Ла-пидеса (1964), уходы и бродяжничество данного типа редко сочетаются с другими нарушениями влечений и имеют монолитный характер.
Дети более старшего возраста нередко осознают немоти-вированность, болезненный характер стремления к уходам, говорят, что на них внезапно «находит» желание куда-то уйти, стесняются этого. Именно в таких случаях говорят об истинной дромомании или пориомании. По наблюдениям М. И. Лапидеса (1964), импульсивное влечение к уходам и бродяжничеству чаще наблюдается у детей с патологически измененными темпераментом и элементарной эффективностью: хмурых, недовольных, нередко злобных, склонных к напряженному аффекту и дисфориям.
Особое место среди «безмотивных» уходов занимают слу-чаи, когда уходы возникают без всякого внешнего повода и в то же время без выраженного изменения аффективного состояния и без отчетливого участия неодолимого влечения, на «эмоционально холодном фоне». При этом дети уходят всегда в одиночку, неожиданно для близких, бесцельно блуждают, не проявляя отчетливого интереса к ярким зрелищам, не стремясь к новым впечатлениям. Часто они часами катаются в метро, электричках, блуждают по лесу, неохотно вступают в контакт, если к ним обращаются прохожие, не обращают внимания на свой внешний вид, не объясняют мотивов своих уходов. Спустя некоторое время они возвращаются самостоятельно или их приводят взрослые. При этом дети ведут себя так, как будто они никуда не уходили. Хотя психопатология уходов данного типа почти не изучена, наш клинический опыт позволяет высказать предположение о том, что,основу их составляет своеобразный сложный двигательный стереотип, близкий, с одной стороны, к двигательным сте^еотипиям, а с другой, — к моторным автоматизмам. Возможно, та или иная роль в их происхождении принадлежит также патологии влечений. Подобный вариант уходов наиболее часто встречается при шизофрении.
Независимо от характера начальных уходов, за исключением последнего варианта «безмотивных», развитый синдромуходов и бродяжничества выражается в более или ^енее стойком стремлении к бродяжничеству. В большинстве случаев дети уходят, и бродяжничают одни, лишь на короткое время вступая в случайные, нередко вынужденные контакты. Во время своих блужданий, нередко многодневных, они бесцельно ездят на транспорте, заходят в магазины и другие общественные места, подолгу не испытывая усталости, голода, жажды, ночуют в случайных местах — на чердаках, в подва-лах,_ подъездах. Иногда они возвращаются домой самостоятельно, но чаще приводятся милицией, посторонними лицами или родственниками. Слабая выраженность чувства голода, холода, усталости указывает на то, что развитый синдром уходов и бродяжничества тесно связан с патологией влечений.
По мере повторения уходов появляются те или иные формы асоциального поведения, связаннйе чаще с необходимостью приобретения продуктов питания, — мелкое воровство, попрошайничество. Со временем присоединяются правонару-шения, обусловленные влиянием подростков и взрослых с асоциальным поведением (хулиганские поступки, сексуальные действия, употребление алкогольных напитков и т. п.). Более или менее длительное существование уходов постепенно ведет к закреплению таких черт, как неискренность, лживость, стремление к примитивным удовольствиям, отрицательное отношение к» систематическому труду, оппозиция веялкой регламентации. Вместе с тем в ряде случаев формируются или заостряются патологические черты характера: эмоционально-волевая неустойчивость, аффективная возбу-димость, иногда — замкнутость и отгороженность от окру-жающих.
Начиная с 14—15 лет проявления синдрома уходов и бро-дяжничества постепенно сглаживаются. В одних случаях лич-ность подростка не меняется, а в других обнаруживается либо патологическая деформация ее в рамках психогенного патологического формирования личности или формирующейся психопатии, либо микросоциально-педагогическая запу-щенность с делинквентным поведением. Нередко встречается сочетание изменений личности обоего типа. В более редких случаях, когда синдром уходов и бродяжничества возникает в рамках шизофренического процесса, с возрастом он замещается другими психопатоподобными проявлениями, к которым присоединяются продуктивные и негативные психопато-логические симптомы, характерные для данного заболевания.
Как следует из изложенного, синдром уходов и бродяжни-чества может возникать при различных нозологических фор-мах, но;в основном встречается при пограничных состояниях. В этих случаях первые уходы чаще мотивированы, однакосо временем, как правило, приобретают характер привычных действий, возникающих без психологически понятных мотивов. Проведенные в нашей клинике наблюдения Ф. И. Ивановой (1972) показывают, что в динамике синдрома при пограничных состояниях существует определенная этапность. Первый, реактивный, этап, часто кратковременный, выражается в психологически понятных ситуационно обусловленных уходах. Ребенок или подросток уходит из дома во время ссоры родителей или после физического наказания, не идет на занятия в школу, а слоняется по улицам в тот день, когда предстоит урок учителя, с которым установились конфликтные отношения, уходит из школы, куда он недавно перешел и где у него не установились товарищеские отношения.
Второй этап характеризуется привычными, фиксированными уходами, мотивы \которых не сразу понятны и психологически не всегда объяснимы. На этом этапе уходы учащаются и возникают по незначительному поводу (небольшое замечание, нетвердо подготовленное домашнее задание, ожи-- дание неприятной встречи, представление о возможности посетить интересное место и т. п.). Появляется Своеобразный патологический стереотип поведения в виде уходов. Дети нередко уходят в одни и те же часы, идут по привычному маршруту, отдыхают и ночуют в одних и тех же местах. Часто уходы совершаются бездумно, без какого-либо осознанного плана. В происхождении уходов на этом этапе несомненна роль патологически повышенных влечений. Вместе с тем, непреодолимого влечения к уходам на этом этапе нет. Многие случайные обстоятельства (приезд «родственников, передача нового кинофильма по телевидению, какое-либо школьное событие) может быть препятствием к уходу. Возможны более или менее длительные периоды отсутствия уходов.
Во многих случаях вслед за описанным этапом наступает период обратного развития синдрома уходов, во время кото-, рого уходы становятся все более редкими, менее продолжи-тельными, замещаются кратковременными обоснованными отлучками (встречи с товарищами, групповые походы в ки-нотеатры, турпоходы и т. п.). Значительно реже наступает третий этап, когда уходы и бродяжничество становятся не-преодолимыми, импульсивными, которым ребенок или под-росток не может противостоять, т. е. этап истинцой дромо-мании. Этот этап наблюдается, как правило, при наличйи «измененной почвы» в виде резидуально-органической цере-бральной недостаточности или акцентуированных й психопа-тических черт характера, чаще эпилептоидного, аффективно-возбудимого или неустойчивого типа. При возникновении третьего этапа прогноз становится менее благоприятным:.непреодолимое* стремление к бродяжничеству часто сохраняется и в зрелом возрасте. Неблагоприятный прогноз обычно имеет место также в случаях, когда первые уходы носят безмотивный характер, будучи связаны с изменением настроения или неодолимым влечением.
"В клинико-нозологическом отношении синдром уходов и бродяжничества встречается наиболее часто при психогенных патрхарактерологических формированиях личности, реже при психопатиях в стадии становления и при психопатоподобных состояниях резидуально-органического происхождения. У де-тей и подростков с патохарактерологическими формирова-ния_ми личности синдром уходов и бродяжничества возникает реактивно, особенно4 часто по механизму реакции пассивного протеста. Этап неодолимого влечения к уходам, как правило, не развивается. Динамика синдрома чаще благоприятная в клиническом' отношении, хотя * нередко присоединяется микросоциально-педагогическая запущенность.
В случае формирующейся ядерной или органической пси-хопатии неустойчивого типа уходы и бродяжничество возни-кают в связи с повышенной «сенсорной жаждой» и стремлением к приключениям, быстрее, чем в предыдущей группе, приобретают привычный, фиксированный характер и обычно сочетаются с другими нарушениями влечений (повышенные аппетит, жажда, сексуальность). При психопатоподобных со-стояниях резидуально-органического генеза уходы чаще воз-никают также в связи с повышенной «сенсорной жаждой», нередко сравнительно быстро приобретают характер неодоли-мого влечения, проявляются на фоне дефекта личности с не-достаточной критикой к состоянию, расторможением прими-тивных влечений и сопровождаются другими проявлениями психоорганического синдрома.
Синдром уходов и бродяжничества нередко возникает у детей и подростков — олигофренов с неглубокой степенью умственной отсталости (дебильностью). В этом случае первые уходы обычно либо связаны с боязнью нового, страхом перед трудностями, либо обусловлены имитацией поведения интеллектуально полноценных детей и подростков в связи с повышенной внушаемостью и подчиняемостью. Поэтому ум-ственно отсталые дети вначале совершают уходы чаще не в одиночку, а вместе с другими детьми. Однако со временем уходы и бродяжничество также приобретают привычный ха-рактер, а в дальнейшем могут становиться неодолимыми, им-пульсивными. Недостаточная критика и повышенная подчи-няемое^ умственно отсталых подростков способствуют более быстрому возникновению у них во время бродяжничества асоциального поведения в виде воровства- и сексуальной рас-пущенности.
Синдром уходов и бродяжничества при шизофрении, по-мимо возникновения на фоне эмоциональной холодности истереотипности поведения, характеризуется наличием аутизма, отгороженности, «разлаженного», а иногда и нелепого поведения во время уходов, нередко рудиментарными продуктивными расстройствами (страхи, настороженность и подозрительность, отрывочные обманы восприятия, немотивированные колебания настроения).
Синдром уходов и бродяжничества следует отграничивать от внезапных побегов и блужданий как проявлений психомоторных эпилептических или эпилептиформных пароксизмов (амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы). В этих случаях дети и подростки уходят совершенно внезапно, проявляют признаки помраченного сознания (не отвечают на вопросы, производят автоматизированные однообразные действия — перебирают пальцами одежду, надейают и снимают ее и т. п., полностью амнезируют свои действия), обнаруживают другие пароксизмальные проявления, в частности судорожные и малые припадки.
В связи с ведущей ролью изменений элементарной эффек-тивности, тесно связанной с влечениями, в происхождении синдрома уходов и бродяжничества, мы рассматриваем его как выражение преимущественно аффективного уровня нерв-но-психического реагирования, относительно близкого, однако, к психомоторному уровню.
СИНДРОМЫСТРАХОВ
Относительная легкость появления аффекта страха — характерная особенность детского возраста. Страхи под влиянием различных внешних, ситуационных воздействий возникают тем_ легче, чем меньше возраст ребенка. У детей раннего возраста страх может быть вызван любым новым, внезапно появившимся объектом. Как. известно, физиологическую основу аффекта страха, согласно И. П. Павлову, составляет пассивно-оборонительный рефлекс. В детском возрасте последний недостаточно заторможен ввиду малого жизненного опыта, в связи с чем сравнительно легко проявляется. Повышенная физиологическая и психологическая готовность детей к возникновению страхов обнаруживается в еще большей степени в условиях патологии, следствием чего является значительная частота страхов в психопатологической структуре различных психических заболеваний. В связи с этим важную, хотя не всегда легкую задачу представляет отграничение «нормальных», психологических страхов от страхов, имеющих патологический характер.
Признаками патологических страхов считаются их бес-причинность или явное несоответствие выраженности страхов интенсивности вызвавшего их воздействия, длительность су-ществования, склонность к генерализации, нарушение обще-го состояния (сна,, аппетита, физического самочувствия) и поведения ребенка под влиянием страхов (Г. Е. Сухарева,. 1959; С №з5еп, 1974). Патологические страхи могут возникать в структуре различных синдромов, но нередко выступают как более или менее самостоятельные психопатологические образования, которые с известным основанием можно рас-сматривать как синдромы страхов (Г. Е. Сухарева, 1955) и относить к проявлениям преимущественно аффективного уровня нервно-психического реагирования.
Психопатология состояний страха почти не разработана не только в детском возрасте, но и у взрослых. Между тем состояния страхов психопатологически неоднородны и их дифференциация представляет не только теоретический инте-рес, но и имеет практическое значение в дифференциальной диагностике. Среди разнообразных страхов при психических заболеваниях выделяется только одна психопатологически очерченная группа — навязчивые страхи (фобии). Прочие страхи обычно не дифференцируются, а собирательно обозна-чаются словом «страхи». Нередко ненавязчивые страхи при пограничных состояниях (прежде всего неврозах) обозначают термином «невротические страхи», который, однако, не рас-крывает их психопатологических особенностей. Невротические страхи, лишенные фабулы, не связанные психологически какой-либо конкретной психотравмирующей ситуацией, А.. М. Свядощ (1971) называет «некондициональными», считая их характерными для невроза страха.
Возрастная незрелость детской психики еще более затруд-няет психопатологическую дифференциацию различных стра-хов. Исходя из нашего опыта и данных литературы, можно-выделить пять основных групп синдромов страха в детском и подростковом возрасте: 1) навязчивые страхи; 2) страхи со сверхценным содержанием; 3) недифференцированные бессодержательные страхи; 4) страхи бредового характера; 5) ночные страхи.
Страхи со сверхценным содержанием, страхи бредового характера и ночные страхи типичны для детей и подростков, остальные группы синдромов встречаются у больных разного возраста.
Навязчивые страхи (фобии) у детей и подростков стали предметом изучения с начала XX века (Р. Лапе!, 1909; 5. 1ргеи<3, 1926). По наблюдениям Т. П. Симеон (1958), уже у детей раннего возраста, только начинающих ходить, после испуга, связанного с падением и ушибом, может возникать навязчивый страх ходьбы, который тормозит дальнейшее за-крепление этого навыка. Ею же описаны случаи навязчивых страхов более отвлеченного характера, например, страха за-ражения у детей 2!/г—4 лет. РгапсоИез (цит. по Т. П. Сим-сон, 195&) описан ребенок 6 лет, у которого отмечался вы-раженный страх переходить мосты. Мы наблюдали девочку 6 лет, у которой в связи с рассказом матери о микробах и мерах по предупреждению заражения ими появился навязчивый страх заражения, сопровождавшийся постоянным мытьем рук, а также стремлением мыть любые пищевые продукты, включая хлеб, конфеты и т. п. Девочка понимала^необоснованность своих опасений и действий, но никак не могла избавиться от них, называя их «привычкой».
Подобные страхи и опасения у детей младшего возраста еще не обладают всеми признаками навязчивостей, в частно-сти,_они в большинстве случаев не сопровождаются осознанным переживанием чуждости, чувством внутренней несвободы и активным стремлением к преодолению страхов. Тем не менее их неотступность, возникновение вопреки желанию ребенка, о чем он нередко сообщает в своих жалобах, позволяют считать такие страхи незавершенными фобиями. Завершенные навязчивые страхи наблюдаются у детей преимущественно с возраста 10—12 лет.
По данным ряда авторов (Т. П. Симеон, 1958; Е. Е. Ска-нави, 1962; Н. 3{иие, 1960, и др.) и по нашим наблюдениям, навязчивые страхи у детей отличаются конкретностью со-держания, относительной простотой, более или менее отчет-ливой связью с содержанием психотравмирующей ситуации. Чаще всего это страхи заражения, загрязнения, острых пред-метов (особенно иголок), закрытых помещений, транспорта, страх смерти от удушья во сне, от остановки сердца. У под-ростков могут встречаться навязчивые страхи покраснения, а также того, что окружающие могут заметить тот или иной физический недостаток (прыщи на лице, недостаточно прямые ноги, узкие плечи и т. п.).
Особую труппу навязчивых страхов составляют страхи оказаться несостоятельными во время той или иной деятель-ности, например, страх устных ответов в школе, страх речи у заикающихся (логофобия). К этой группе навязчивых страхов близко примыкает страх подавиться твердой пищей или костью, который возникает после испуга, связанного с тем, 4то ребенок во время еды действительно подавился.
Навязчивые страхи наиболее часто встречаются при неврозе навязчивых состояний и вялотекущей шизофрении, при которой они иногда с самого начала недостаточно четко связаны с конкретной психотравмирующей ситуацией/ бывают необычны, вычурны и даже нелепы. Так, один из наблюдавшихся больных испытывал навязчивый страх, что «мать во время еды может сесть ему на голову, что его голова может отвалиться и упасть в мусоропровод». Та или иная степень критического отношения к подобным страхам первое время сохраняется. По мере течения шизофренического процесса навязчивые страхи становятся в^е более оторванными от ре-альности, вычурными, бледнеет их аффективный компонент,, а со временем они могут трансформироваться в бредовые идеи, чаще в ипохондрические и воздействия.
Наиболее распространенную группу страхов у детей и* подростков составляют страхи сверхценного содер-жания. Их выделение связано с психопатологической диф-ференциацией, с одной стороны, навязчивых, а с другой — так называемых невротических страхов. Мысль о необходимости сужения рамок навязчивых переживаний, включая навязчивые страхи, с выделением из их круга иных психопатологических феноменов, впервые была высказана П. Б. Ган-нушкиным в статье «Психастенический характер» в 1907 г. П. Б. Ганнушкин указывал, что при ряде проявлений, относимых обычно к числу навязчивостей, как, например, прй ипохондрических мыслях, некоторых страхах и сомнениях, больные не относятся к ним, как к болезненным, чуждым образованиям, не борются с ними. Первое упоминание о возможности возникновения у детей страхов со сверхценным содержанием принадлежит ТЬ. 21еЬеп (1926), который относил; к ним страхи грозы, темноты, одиночества, привидений. На возможность появления у детей и подростков синдрома страха с характером сверхценного переживания указывала также К._А. Новлянская (1964).
Проведенный в нашей клинике психопатологический анализ невротических страхов у детей и подростков (Н. С. Жуковская, 1972; В. В. Ковалев, 1974) показал, что в большинстве таких случаев имеет место компонент сверхценности. Среди этих страхов у детей дошкольного и младшего школьного возраста преобладают страхи темноты, одиночества и-страхи, связанные с живыми объектами, вызвавшими испуг ребенка (различные животные, «черный дядька» и т. п.). Ребенок убежден в обоснованности этих страхов и не пытается их преодолеть в отличие от навязчивых страхов. При этом страх неразрывно связан с образным представлением темноты (в виде различных устрашающих объектов, которые могут в ней скрываться), одиночества (т. е. мнимых опасностей, которые поДстерегают в отсутствие родителей), представлениями о тех или иных напугавших ребенка животных или людях. Такие представления доминируют в сознании, сопровождаются тревогой, сводят к минимуму действие успокаивающих разубеждений окружающих, т. е. приобретают сверхценный характер. Критерии психологической мотивированности таких страхов, их реактивного происхождения, которые, по мнению «I. Ьап^е (1924) и В. М. Морозова (1934), свойственны сверхценным переживаниям, обычно имеются,, поскольку в индивидуальном жизненном опыте ребенка темнота, одиночество, внезапная встреча с животными часто сочетаются с аффектом испуга.
Спаянность страхов сверхценного содержания с личностью, что также считают характерным для сверхценных образований (В. М. Морозов, 1934; К. \Уегшске, 1892; О. Витке, 1928), проявляется в том, что они возникают обычно у детей с тревожно-мнительными чертами характера, психическим инфантилизмом, невропатией, которым свойственны повышенная боязливость и тревожность. Компонент сверхценности в данной группе страхов часто проявляется в виде стойко измененного отношения (особая боязливость, возникновение тревожного опасения, чувства отвращения и т. п.) к определенным объектам или явлениям, которые первоначально вызвали испуг ребенка. Подобное болезненно измененное отношение при повторном столкновении с объек-том или явлением, вызвавшим испуг, обнаруживается не только на высоте страхов вскоре после пережитого испуга, но и в спокойном эмоциональном состоянии спустя долгое время (иногда годы) после испуга. Примером страхов сверхценного содержания в младшем детском возрасте может быть следующее наблюдение Н. С. Жуковской.
Девочка 2 лет во время тихого часа в яслях была напугана воспитательницей, которая неожиданно показала ей игрушечного цыпленка. После этого девочка долго плакала. Дома была беспокойной, долго не засыпала, кричала: «Цыпочки! Цыпочки кусают меня!» С этого времени стала плаксивой, грустной, часто со страхом просыпалась по ночам, говоря, что боится «цыпочек, курочек». После амбулаторного лечения страхи постепенно прошли, но спустя 2 мес, когда увидела в яслях живую курицу, страхи возобновились с прежней силой, возникали в виде приступов. Вместе с тем девочка стала бояться любых птиц. Катамнез (спустя 4 года): девочка посещает детский сад, послушная, ласковая, привязана к матери, любознательная, учится игре на аккордеоне и фигурному катанию, впечатлительная. Выраженных страхов нет, однако по-прежнему боит<ая всех птиц.
Как видно из наблюдения, хтрахи сверхценного содержания^ возникают в форме аффективных приступов, а в дальнейшем имеют тенденцию к переходу в стойкие сверхценные опасения и боязливость без появления состояний с острым аффектом страха.
Своеобразную разновидность сверхценных страхов у детей младшего возраста (7—9 лет) представляет так называемый страх школы («5сЬи1ап2§Ь, по О. №ззеп, 1974), связанный со школьнбй ситуацией; страх неуспеваемости, наказания за нарушение дисциплины, страх перед строгим учителем и т. п. Страх школы может быть источником упорных отказов от ее посещения и явлений школьной дезадаптации.
Начиная с препубертатного возраста (10—11 лет) в тематике сверхценных страхов на первый план выступают страхи за жизнь и здоровье. Дети боятся, что на них нападут бандиты, особенно когда они остаются одни, испытывают страх смерти от удушья, от остановки сердца и т. п. Подобные страхи всегда связаны с той или иной конкретной пси-хотравмирующей ситуацией: устрашающими1 рассказами то-Барищей или родственников, испугом при встрече с пьяным, бЬлезнью или смертью близкого или знакомого человека.
Так, в одном из наших наблюдений девочка 10 лет, тревожная по характеру, опасавшаяся за жизнь матери, которая страдает заболеванием сердца, однажды была очень напугана сердечным приступом у матери, который. сопровождался потерей сознания. В страхе звала на помощь, громко плакала. Спустя неделю, когда мать сказала девочке, что может умереть во время приступа, у девочки возник сильный страх смерти, она плакала, испытывала боли в сердце, возникли озноб, крапивница, повышение температуры. С этого времени стала бояться внезапно умереть. Периодически возникали приступы выраженного страха смерти, ^сопровождавшиеся болезненными ощущениями в сердце й другими вегетативными расстройствами. Боится оставаться дома одна, опасаясь, что в случае возникновения приступа ей никто не поможет.
Как и в предыдущем наблюдении, страхи сверхценного •содержания в данном случае возникают в виде приступов, не переживаются как чуждые, болезненные; отсутствует стрем-ление к их преодолению, что отличает их от навязчивых страхов. Кроме того, данное наблюдение иллюстрирует такую особенность страхов сверхценного содержания, как сочетание их с соматовегетативными расстройствами, выраженность ко-торых зависит от интенсивности страха.
В пубертатном возрасте страхи сверхценного содержания чаще выступают в форме ипохондрических опасений, которые сопровождаются не только выраженными вегетативными на-рушениями, но и сенестопатиями ([ощущениями давления, распирания, жжения, покалывания в разных частях тела). При этом нередко речь идет р превращении синдрома страхов све)эхценного содержания в ипохондрически-сенестопатиче-<жий синдром.
Синдром страхов сверхценного содержания обычно встре-чается при психогенных заболеваниях, главным образом при неврозе страха. Вместе с тем он может наблюдаться также при психогенно провоцированном приступе шизофрении. В последнем, случае начальные состояния страхов трудно -отличимы от проявлений психогенного заболевания. Проведе-нию дифференциальной диагностики помогает наблюдение за больными в периоды между приступами страхов, а также динамика психического состояния. Проведенные в нашей кли-нике исследования Н. С. Жуковской (1972) показывают, что при шизофрении страхи сверхценного содержания сравнительно быстро перестают отражать содержание психотравмирующей ситуации, генерализуются, выходя за рамки первоначальной тематики, иногда становятся вычурными. В периодах между приступами страхов обнаруживаются нё типичные для неврозов напряженность, настороженность, подозрительность к окружающим, включая близких. Обращают на себявнимание диссоциация между угрожающей тематикой страхов и слабой аффективной реакцией, тенденция к вербализации страхов, амбивалентное отношение к