Паспортная часть
ФИО: - ----------
Возраст: 58 лет.
Место жительства: Пенза, - --------------
Место работы: пенсионерка, инвалид III группы
Поступила: 2 сентября 2008 года в 10.00
Курирована с 03.09. 2008 по 20.09. 2008 года
Жалобы при поступлении
На сильные боли тянущего характера в поясничной области без иррадиации, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст., одышку смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, отёки обеих голеней и стоп, а также повышенную утомляемость, слабость, потерю работоспособности.
История настоящего заболевания
Считает себя больной около 15 лет, когда во время проведения профилактического осмотра был обнаружен сахар 8,0 ммоль/л, при проведении дальнейшего обследования в моче определён белок – 0,33 г/л. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Хронический пиелонефрит, обострение. На протяжении всего периода заболевания периодически проходила лечение в отделении эндокринологии городской больницы №1. Постоянно принимает Манинил 3,5 мг. – по 1 таблетке утром и вечером. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца – периодически повышалось артериальное давление (максимальный подъём до 210 и 120 мм. рт. ст), появилась одышка смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, постепенно увеличивался вес и отёчность обеих голеней и стоп.
История жизни
Родилась 25 ноября 1949 года в Пензе в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование среднее. Половая жизнь с 16 лет, с 21 года - замужем, имеет 3 детей. В настоящее время пенсионерка. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Болезнь Боткина в 1966 году, ожирение с 1988 года, с 1993 года – гипертоническая болезнь (максимальное давление 210 и 120 мм. рт. ст., привычное 150 и 100 мм. рт. ст) – постоянно принимает Берлиприл 10 мг - по 1 таблетке 2 раза в день. С 1994 года хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический гепатит, с 1997 года – диабетический гломерулосклероз. Наличие туберкулёза, инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больная отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Инвалид III группы с 2002 года. Наследственность - не отягощена.
Общий осмотр
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост - 170 см, масса тела 100 кг. ИМТ= 37 кг/м2, что соответствует II степени ожирения. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка сутулая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное, наблюдается пастозность.
Кожные покровы обычной окраски. Кожа сухая, тургор понижен. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет.
Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеки обеих голеней и стоп. Лимфатические узлы не пальпируются.
Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.
Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности и ограничение объёма движений не наблюдается.
Система органов дыхания
Осмотр
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Голос чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, над - и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки – 2: 3.
Тип дыхания - грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный.
Пальпация
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия:
У больного над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди: справа - 4 см от ключицы, слева - 3,8 см ключицы;
Высота стояния верхушек сзади: справа и слева - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева - 7 см
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии: справа - верхний край VI ребра, слева - не определяется;
По среднеключичной линии: справа - VI ребро, слева - не определяется;
По передней подмышечной линии: справа и слева - VII ребро;
По средней подмышечной линии: справа и слева - VIII ребро;
По задней подмышечной линии: справа и слева - IХ ребро;
По лопаточной линии: справа и слева - Х ребро;
По околопозвоночной линии: справа и слева - на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка.
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По среднеключичной линии: справа - 5 см, слева - не определяется;
По задней подмышечной линии: справа и слева - 6 см;
По лопаточной линии: справа и слева - 4 см.
Аускультация
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки, не изменена.
Система органов кровообращения
Осмотр
Состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений. Выпячивания в области сердца не наблюдается. Видимых пульсаций нет.
Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 1,0 см кнаружи от среднеключичной линии, площадь 2 см, амплитуда высокая, резистентность умеренная. Сердечный толчок не выявляется. Эпигастральная пульсация не выражена. Дрожание в области сердца не выявлено.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
Левая - в 5-м межреберье, на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
Верхняя - на уровне 3-го ребра.
Поперечник относительной тупости сердца 13,5 см, ширина сосудистого пучка 5 см, конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины в 5 межреберье;
Левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости; Верхняя - на уровне 4-го ребра.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, ясные, приглушенные; Частота сердечных сокращений – 80 ударов в минуту. Сердечные шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов
При исследовании артерий патологических пульсаций не выявлено, сосуды эластичные. Артериальный пульс хорошо пальпируется на лучевой артерии. Частота пульса 80 ударов в минуту, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, нормальное напряжение. Артериальное давление на момент исследования 160/100 мм рт. ст. на обеих руках.
Система органов пищеварения
Осмотр
Язык влажный, розовый, чистый, сосочковый слой сохранен. Состояние зубов удовлетворительное. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, чистые. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширения вен живота не обнаружено.
Перкуссия
Перкуторный звук тимпанический.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Локальной болезненности в эпигастрии не выявлено. Расхождение прямых мышц живота, "мышечной защиты" и опухолей не выявлено.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется. Желудок не пальпируется.
Печень и желчный пузырь
Осмотр
Отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, без ограничения этой области в дыхании.
Перкуссия
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединноключичной линии - 6 ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединноключичной линии - на уровне реберной дуги,
по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,
по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии. Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация
Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединноключичной линии - 9 см;
по передней срединной линии - 8 см;
по левой реберной дуге - 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не обнаружено.
Селезёнка
Осмотр
Наличие небольшого ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдается.
Перкуссия
Продольный размер селезенки - 9 см, поперечный размер - 7 см.
Пальпация
Селезенка не пальпируется.
Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
Поджелудочная железа
Пальпация
Поджелудочная железа не пальпируется. Наличие болезненности в области её проекции на переднюю брюшную стенку отсутствует.
Система органов мочевыделения
Жалобы
Боли в поясничной области тянущего характера, отеки обеих голеней и стоп.
Осмотр
В области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено.
Перкуссия
Симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Предварительный диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, инсулиннезависимый, II стадии. Диабетический гломерулосклероз. ИБС. Атеросклероз, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV стадии. Ожирение II степени.
Больная - женщина 58 лет, нормостенической конституции, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами при поступлении были боли тянущего характера в поясничной области, отёчность обеих голеней и стоп, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст, а также при осмотре пастозность лица, ИМТ=37кг/м2, положительный симптом «поколачивания» с обеих сторон. Из анамнеза: около 15-ти лет страдает сахарным диабетом 2 типа, с 1997 года – диабетический гломерулосклероз.
План обследования
Общеклинические исследования:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, общий билирубин, мочевина, креатинин, ПТИ, фибриноген).
3. Анализ крови на RW.
4. Общий анализ мочи.
5. Анализ на бактериурию.
6. Анализ мочи по Нечипоренко.
Инструментальные обследования:
1. Ультразвуковое обследование почек (для верификации диагноза).
2. Электрокардиография (для исследования деятельности сердца).
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови от 03.09. 2008 года.
Гемоглобин 146 г/л (118,0-166,0 г/л)
Эритроциты 5,09 х1012/л (3,5-5,0 * 1012/л)
Тромбоциты 242*109/л (180,0 - 320,0 * 109/л)
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 5% (1-6%)
Сегментоядерные 69% (47-72%)
Эозинофилы 1% (0,5-5%)
Базофилы 0% (0-1%)
Лимфоциты 27,6% (18-40%)
Моноциты 5% (2-9%)
СОЭ 38 мм/час (до 15 мм/час)
Заключение: повышение скорости оседания эритроцитов.
Биохимический анализ крови от 03.09. 2008 года.
Общий белок 68 г/л (65-85 г/л)
Креатинин 108,5 ммоль/л (44-132 ммоль/л)
Билирубин 13,4 ммоль/л (8,5-20,5 ммоль/л)
Глюкоза 14,2 ммоль/л (3,5-5,5 ммоль/л)
Мочевина 9,6 ммоль/л (2,5-8,3 ммоль/л)
ПТИ 100% (69-105%)
Фибриноген 3,33 г/моль (2-4 г/моль)
Заключение: увеличение мочевины и гипергликемия.
Общий анализ мочи от 03.09. 2008 года.
Цвет: бело-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: мало мочи
Реакция: слабо кислая
Белок: 3,63 ‰
Микроскопическое исследование
Эпителий плоский1-3 в п/з
Лейкоциты большое количество
Эритроциты большое количество
Заключение: протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.
Анализ мочи на бактериурию 03.09. 2008 года – положителен. При посеве получены стафилококки - свыше 100000 в 1 мл.
Анализ крови на RW от 03.09. 2008 года – отрицателен.
Общий анализ мочи от 05.09. 2008 года.
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1010
Реакция: слабо кислая
Белок: 1,43‰
Микроскопическое исследование
Эпителий плоский0-1 в п/з
Лейкоциты 5-7 в п/з
Цилиндры 0-0-1 в п/з
Заключение: протеинурия, лейкоцитурия.
Анализ мочи по Нечипоренко от 05.09. 2008 года.
Лейкоциты – 5,25 х 106
Эритроциты – 2,5 х 106
Заключение: лейкоцитурия и эритроцитурия.
Общий анализ крови от 12.09. 2008 года.
Гемоглобин 135 г/л (118,0-166,0 г/л)
Эритроциты 4,8 х1012/л (3,5-5,0 * 1012/л)
Тромбоциты 223*109/л (180,0 - 320,0 * 109/л)
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 4% (1-6%)
Сегментоядерные 59% (47-72%)
Эозинофилы 1% (0,5-5%)
Базофилы 0% (0-1%)
Лимфоциты 27,6% (18-40%)
Моноциты 5% (2-9%)
СОЭ 28 мм/час (до 15 мм/час)
Заключение: повышение скорости оседания эритроцитов.
Общий анализ мочи от 12.09. 2008 года.
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1009
Реакция: слабо кислая
Белок: 1,54‰
Микроскопическое исследование
Эпителий плоский0-1 в п/з
Лейкоциты 1-3 в п/з
Заключение: протеинурия.
ЭКГ от 05.09. 2008 года.
Плёнка записана неправильно, так как во время записи ЭКГ пациентка периодически меняла положение в постели.
Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Угол α=-30˚. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Диффузные изменения в миокарде.
УЗИ почек от 12.09. 2008 года.
Правая почка:
Визуализация затруднена из-за пневматоза кишечника и подкожно-жирового слоя. Дыхательная экскурсия допустимая. Капсула не утолщена. Контуры ровные, нечёткие. Размеры: длина 108 мм., толщина – 51 мм., паренхима – 16 мм. Эхогенность не изменена. Эхоструктура однородная. Почечный синус – визуализируется как единый комплекс. ЧЛС не расширена. Особенности: в верхнем положении резко ротирована.
Левая почка:
Визуализация затруднена. Топография не изменена. Дыхательная экскурсия допустимая. Капсула не утолщена. Контуры волнистые. Размеры: длина 114 мм., толщина – 54 мм., паренхима – 16 мм. Эхогенность не изменена. Эхоструктура однородная. Почечный синус – визуализируется как единый комплекс. ЧЛС не расширена.
Заключение: размеры и состояние почек в пределах нормы.