Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать, латентно протекающим гломерулонефритом, гипертонической болезнью, манифестацией диабетического гломерулосклероза.
В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, и характерные рентгенологические или УЗИ признаки заболевания. Из анамнеза больной исходя из анамнеза и результатов обследования видно, что перенесенный туберкулёз она отрицает, жалоб на дизурические расстройства не предъявляет, а также палочки Коха не найдены в бактериологическом анализе мочи.
Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой), цилиндрурией, исходя из анализов больной цилиндрурии не наблюдается.
Синдром артериальной гипертонии может быть единственным проявлением хронического пиелонефрита, но в большинстве случаев удаётся отметить боль в пояснице различного характера, повышенную утомляемость, ряд других симптомов. Повышенное артериальное давление очень часто при нетяжёлой гипертонической болезни представляет собой не только главный, но и единственный её признак. На определённом этапе развития пиелонефрита артериальная гипертония может быть его ведущим, а иногда и единственным клиническим синдромом. Дифференциация подобных случаев проводится по результатам инструментальных исследований, а также анализу мочевого осадка. Бактериурия часто предшествует пиелонефриту; о нём следует думать, когда в 1 мл взятой катетером мочи содержится более 100000 бактерий, что и наблюдается у данной пациентки.
Проводя дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита с манифестацией диабетического гломерулосклероза следует учесть ряд признаков, имеющихся у данной больной: положительный симптом «поколачивания» с обеих сторон, положительный анализ бактериурию с высоким титром стафилококков, слабо выраженную протеинурию, значительное увеличение чиста лейкоцитов в пробе по Нечипоренко, что говорит в пользу хронического пиелонефрита.
План лечения
Режим палатный.
Стол № 9.
Лекарственная терапия - в основе - антибактериальная терапия:
1) Фторхинолон
Rp.: Sol. Ciprofloxacini 1% - 0,1
D. t. d. N.10
S. Разводить физ. раствором до 0,4 мл. Вводить внутривенно 2 раза в сутки.
2) Синтетическое противомикробное средство
Rp: Tab. Nitroxolini 0,1 N 20
D. S. По 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней.
3) Диуретическое средство
Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 0,02
D. t. d. № 10
D. S. Вводить внутривенно струйно 1 раз в день.
4) Препарат улучшающий почечный кровоток
Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60
D. S. После еды 2 таблетки 3 раза в день.
5) Гипогликемическое средство
Rp.: Tab. «Maninil» 3,5
D. t. d. № 10
D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.
6) Антигипертензивное средство
Rp.: Tab. Еnаlаprili 0,1
D. t. d. № 10
D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.
7) Антиаритмическое средство
Rp.: Tab. Verapamili 0,4
D. t. d. № 30
D. S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в сутки. За 30 минут до еды.
8) Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай)
В большом количестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и мочегонное действие.
Принимать 1 раз в день.7 – 10 дней, регулярно, ежемесячно.
Дневники наблюдения
03.09. 2008 года
Состояние удовлетворительное. Жалобы на сохраняющиеся тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп, одышку при физической нагрузке. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1000 мл. Температура тела 36.6˚С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 71 ударов в минуту. АД 150/100 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон.
05.09. 2008 года
Состояние удовлетворительное. Жалобы на сохраняющиеся тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп, небольшую одышку при физической нагрузке. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, диурез 1200 мл. Температура тела 36.6˚С. ЧСС в минуту 76 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 76 ударов в минуту. АД 140/100 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации, безболезненный. Симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон.
08.09. 2008 года
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшие тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп, небольшую одышку при физической нагрузке. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6˚С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 78 ударов в минуту. АД 150/90 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон.
10.09. 2008 года
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшие тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6˚С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 20 в минуту. Пульс 78 ударов в минуту. АД 150/90 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» слабо положителен с обеих сторон.
12.09. 2008 года
Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшие тянущие боли в поясничной области, отёчность голеней и стоп. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6˚С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 78 ударов в минуту. АД 150/90 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» слабо положителен с обеих сторон.
15.09. 2008 года
Состояние удовлетворительное. Жалобы: отёчность голеней и стоп. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6˚С. ЧСС 80 ударов в минуту, ЧД 20 в минуту. Пульс 80 ударов в минуту. АД 150/100 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон.
22.09. 2008 года
Состояние удовлетворительное. Жалобы: отёчность голеней и стоп. Сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 36.6˚С. ЧСС 78 ударов в минуту, ЧД 18 в минуту. Пульс 78 ударов в минуту. АД 150/90 мм. рт. ст., сердечные тоны ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон.
Выписной эпикриз
- --------------------------------, находилась в нефрологическом отделении ПГКБ СМП им. Захарьина со 2 сентября по 20 сентября 2008 года. Курирована с 3 по 20 сентября 2008 года.
Клинический диагноз: Основное заболевание: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, компенсированный, инсулиннезависимый, II стадии. Диабетический гломерулосклероз. ИБС. Атеросклероз, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV стадии. Ожирение II степени.
Поступила 02.09. 2008 года с жалобами на сильные боли тянущего характера в поясничной области без иррадиации, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст., одышку смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, отёки обеих голеней и стоп, а также повышенную утомляемость, слабость, потерю работоспособности в нефрологическое отделение ПГКБ СМП им. Захарьина.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
1. Общеклинические исследования: биохимический анализ крови от 03.09. 2008 года. - Заключение: увеличение мочевины и гипергликемия, общий анализ мочи от 05.09. 2008 года – протеинурия, лейкоцитурия и эритроцитурия, общий анализ мочи от 12.09. 2008 года – протеинурия, анализ мочи по Нечипоренко от 05.09. 2008 года – лейкоцитурия и эритроцитурия.
2. Ультразвуковое обследование: размеры и состояние почек в пределах нормы.
3. ЭКГ от 05.09. 2008 года. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту. Угол α=-30˚. Электрическая ось отклонена влево. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Диффузные изменения в миокарде.
Больная получала лечение:
Диетотерапия, антибиотики (ципрофлоксацин), противомикробные препараты (нироксолин), диуретическое средство (лазикс), препараты улучшающие почечный кровоток (пентоксифиллин), гипогликемическое средство (Менинил), антигипертензивное (Эналаприл), антиаритмическое средство (Верапамил), фитотерапия.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии: болевой синдром купирован, дизурических явлений не наблюдается, отёки исчезли, масса тела уменьшилась на 3 кг., протеинурия уменьшилась до 1,54‰, уровень АД 140 и 100 мм. рт. ст.
Рекомендовано: Дальнейший приём гипогликемических средств (Манинил), антигипертензивных средств (Берлиприл), продолжить лечение травами в течение 2 недель.
Диета: ограничить острое, соленое, жареное. Пить слабоминеральные воды. Физиолечение, фитотерапия, наблюдение у нефролога, санаторно – курортное лечение (Железногорск, Трусковецк).
Рецепты
1)
Фторхинолон
Rp.: Sol. Ciprofloxacini 1% - 0,1
D. t. d. N.10
S. Разводить физ. раствором до 0,4 мл. Вводить внутривенно 2 раза в сутки.
Фторхинолон
Rp.: Tab. Zanocini 0,4 N 10
D. S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.
Фторхинолон
Rp.: Tab. Levofloxacini 0,25 N 10
D. S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.
2) Синтетическое противомикробное средство
Rp: Tab. Nitroxolini 0,1 N 20
D. S. По 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней.
3) Диуретическое средство
Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 0,02
D. t. d. № 10
D. S. Вводить внутривенно струйно 1 раз в день.
4) Препарат улучшающий почечный кровоток
Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60
D. S. После еды 2 таблетки 3 раза в день.
5) Гипогликемическое средство
Rp.: Tab. «Maninil» 3,5
D. t. d. № 10
D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.
6) Антигипертензивное средство
Rp.: Tab. Еnаlаprili 0,1
D. t. d. № 10
D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.
7) Антиаритмическое средство
Rp.: Tab. Verapamili 0,4
D. t. d. № 30
D. S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в сутки. За 30 минут до еды.