Исследование полости рта:
Запах изо рта отсутствует.
Язык: розового цвета, влажный, без налётов.
Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет.
Осмотр живота: обычной формы, симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют.
Видимая перистальтика кишечника отсутствует.
Живот не участвует в акте дыхания.
Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах.
Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет.
Симптом раздражения брюшины отрицательный.
Глубокая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеско:
Кишечника: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 2,5 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Остальные отделы толстой кишки, а также тонкая кишка не пальпируется.
Желудка: Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Аускультативно-перкуторным методом нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Перкуссия:
Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Аускультация:
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет.
Гепато-лиенальная система
Исследование печени: пальпируется по краю реберной дуги, край закругленный, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью.
Размеры печени по Курлову: 9-8-7.
Желчный пузырь: не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Курвуазье, Мерфи, Ортнера - отрицательны.
Селезенка: не пальпируется.
Перкуссия:
Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.
Система органов мочеобразования и мочевыделения
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет.
Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускания свободные, безболезненные, 5-6 раз в сутки.
Эндокринная система
Вид больной соответствует ее возрасту, вторичные половые признаки развиты достаточно, волосяной покров распределен соответственно полу. Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, нет.
Глазные симптомы: отсутствуют.
Щитовидная железа: не увеличена.
Нервная система
Интеллект: нормальный.
Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.
Координация движений не нарушена.
Походка больной обычная.
Рефлексы: живые,содружественные.
Патологических рефлексов нет.
Нарушения кожной чувствительности нет.
План обследования больного:
1.Группа крови,Rh-фактор
2.ОАК
3.ОАМ
Анализ кала
4.Биохимическое исследование
Анализ мокроты
5.Инструментальные методы исследования: ЭКГ,ЭХО КГ рентгенография грудной клетки, спирометрия, УЗИ брюшной полости
Лист консультантов.
Общий анализ крови. 28.11.18
Гемоглобин 140г\л
эритроциты 5.02* 10 12\л
ЦП 0,93
лейкоциты 7.2109\л
нейтрофилы 43%
лимфоциты 23%
моноциты 7%
эозинофилы 2%
тромбоциты 197*109\л
СОЭ 8 мм\ч
Биохимический анализ крови 28.11.18
глюкоза 4.1 мм\л
креатинин 95
общ.билирубин7 7.3 мкм
общий белок 80 г\л
АЛТ 23
Щел фосфатаза 122
СРБ отр
Общий анализ мочи.28.11.18
уд. вес 1011 мл (N – 800-1500мл) эритроциты нет (N)
глюкоза нет (N) эпител. кл. плоский немного
ацетон отриц. (N) бактерии немного (N)
белок отриц. (N) слизь умеренно (N)
желчные пигменты отриц. (N)
лейкоциты един. в поле зрения (N)
ЭКГ.28.11.18
ЧСС 25 в минуту
Вольтаж в норме
электрическая ось отклонена влево
Заключение: Признаки гипертрофии левого желудочка
ФВД от 29.11.18
Заключение
Вентиляциооная функция легких в пределах нормы
нарушений бронхиальной острукции не обнаружено
клинический диагноз:
Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения.
Осложнения: Дыхательная недостаточность 2 степени
Сопутствующие заболевания: Хроническая обструктивная болезнь легких
Гипертоническая болезнь 2 сттадии,риск 3
Обоснование диагноза:
1. Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения.
7-8 лет беспокоят приступы удушья, одышка
Сухие свистящие (дискантовые) рассеянные хрипы в легких. Частые и длительные периоды обострения (5-6 раз в год), обострение заболевания в осеннее-весенний период.
Упорный, малопродуктивный кашель, с отхождением слизистой мокроты, усиливающийся после переохлаждения. Эксприраторная одышка, возникающая после небольшой физической нагрузки. Жесткое дыхание, свистящие сухие хрипы, небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов (есть мокрота). Снижение скоростных показателей внешнего дыхания.
1. Дыхательная недостаточность IIст.
Одышка, возникающая при небольшой физической нагрузке. Цианоз губ, акроцианоз.
Лечение:
Режим:постельный
Диета: стол №10
Ингаляции Сальбутамолом
Симбикорт 360мг
Физ.рр 100,0
Эуфиллин 2,4% -5,0
Аспаркам 10,0 в\в кап
Верапамил 80мг*3 раз/д
хлоропирамин 1,о в\м