МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА




Живот: правильной формы, симметричный; вздутий и втяжений нет; видимая перистальтика отсутствует. Подкожно-жировой слой развит умеренно.

При перкуссии: наличия свободной жидкости не выявлено. Симптом флюктуации отсутствует. Характер перкуторного звука - тимпанический. Метеоризма нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий; болезненности при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождений прямых мышц живота нет.

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско:

 

· сигмовидная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;

· нисходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;

· слепая кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;

· восходящий и нисходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;

· поперечно-ободочная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см.

Определение нижней границы желудка: нижняя граница желудки на 2 см выше пупка.

Аускультация живота: кишечная перистальтика в норме; патологических шумов не выявлено.

Печень

Пальпация печени:

Печень +2 см из-под края реберной дуги, край мягкий, эластичный, закругленный, безболезненный; поверхность печени гладкая.

Желчный пузырь: не пальпируется.

Селезенка: пальпаторно не определяется.

 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Поясничная область не изменена, почки не пальпируются. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. При перкуссии мочевого пузыря - тимпанический перкуторный звук. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Рост - см. Телосложение нормостеническое. Налюдается избыток массы тела. Оволосение умереное, по мужскому типу.

Пальпация щитовидной железы: железа не увеличена. При пальпации безболезненна.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сон нормальный (8-10 часов), без пробуждений. Головные боли, головокружение отсутствуют. Обмороков не было. Чувствительность сохранена; зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений.

 

Предварительный диагноз: ИБС. ОКС с подъемом сегмента ST.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

Лабораторные методы исследования:

· Клинический анализ крови от 08.11.18

WBC B 13,2 *10^9/L

Lymph 1,9 *10^9/L

Mid 0,7 *10^9/L

Gran B 10,6 *10^9/L

Lymph% H 0,146

Mid% 0,052

Gran% B 0,802

RBC 5,39 *10^12/L

HGB 154 g/L

HCT 0,468

MCV 86,8 fL

MCH 28,6 pg

MCHC 329 g/L

RDW-CV 0,141

RDW-SD 46,5 fL

PLT 239 *10^9/L

MPV 10,7 fL

PDW 16,1

PCT 2,56 mL/L

P-LCC B 102 *10^9/L

P-LCR 0,427

 

Уровень тропонина:

· Общий анализ мочи от 09.11.18

Цвет мочи бледно-желтый, прозрачная, относительная плотность в пределах нормы. Кетоновые тела, плоский эпителий отсутствуют. Лейкоциты 1-2 в п/зр.

· Биохимическое исследование кровиот 08.11.18

Глюкоза 6,0 ммоль/л (3,3-6,1)

АЛТ 26,9 ед/л (3,0-41,0)

АСТ 94,5 ед/л (2,0-38,0)

Общий белок 63,7 г/л (64,0-85,0)

Креатинин 96,2 мкмоль/л (53,0-130,0)

Креатинкиназа МВ 86,7 ед/л (0,0-25,0)

Калий 4 ммоль/л (3,5-5,5)

Натрий 138 ммоль/л (135,0-152,0)

Хлор 101 ммоль/л (98,0-110,0)

Мочевина 3,44 ммоль/л (2,50-8,32)

2. Инструментальные методы исследования:

· ЭКГ

Заключение: очаговые изменения в нижней стенке ЛЖ. Подъем сегмента ST в II, III, aVF. СР с ЧСЖ 75 уд/мин

· ЭХО-КГ

Заключение: камеры не дилатированы. Глобальная сократимость ЛЖ не снижена. Фракция выброса 56%. Зоны Гипо- и акинезии не определяются. Доплер. признаков диастолической дисфункции ЛЖ и легочной гипертензии нет. Выявлено уплотнение створок АВ клапана. Миокард симметричен, не утолщен. Внутриполостные тромбы не визуализируются.

Глобальная систолическая функция сохранена. Давление в легочной артерии систол. 21 мм.рт.ст.

Окончательный диагноз: ИБС. Острый нижний инфаркт миокарда. ГБ III степени. Риск ССО 4.

 

Обоснование диагноза:

1) На основании жалоб больного на давящие, сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся слабостью и иррадиирующие в шею и в левую руку.

2) На основании анамнеза: имеются эпизоды повышения давления, наличие факторов риска (курение, регулярное употребление алкоголя, тяжелый физический труд).

3) На основании данных инструментальных и лабораторных исследований, в частности ОАК, биохимического анализа крови, ЭКГ, ЭхоКГ

 

 

Лечение:

· Хирургическое: стентирование коронарной артерии.

 

· Терапевтическое: антиагрегантная и антикоагулянтная терапия, В-блокаторы, иАПФ, статины, противоязвенная терапия.

 

Дневник наблюдения

 

14.11.18 Жалоб нет. Состояние средней тяжести, стабильное. Сознание ясное. Положение в постели: лежит низко. Кожные покровы: телесного цвета, теплые, сухие. Цианоза и отеков нет. На фоне оксигенации SatO2 98%

ССС: ЧСС 85/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Патологических шумов нет.

Дыхание жесткое, ослаблено в базальных отделах. Хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Одышки нет.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации. Печень +2 см из-под края реберной дуги, край мягкий, эластичный. Стул в норме.

 

Мочится свободно. Диурез 1500 мл.

 

15.11.18 Жалоб нет. Состояние средней тяжести, стабильное. Сознание ясное. Положение в постели: лежит низко. Кожные покровы: телесного цвета, теплые, сухие. Цианоза и отеков нет

ССС:ЧСС 75/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Патологических шумов нет.

Дыхание жесткое. Хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Одышки нет.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации. Стул в норме.

 

Мочится свободно. Диурез 1500 мл.

 

16.11.18 Жалоб нет. Состояние средней тяжести, стабильное. Сознание ясное. Положение в постели: лежит низко. Кожные покровы: телесного цвета, теплые, сухие. Цианоза и отеков нет

ССС:ЧСС 80/мин. АД 112/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Патологических шумов нет.

Дыхание жесткое. Хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Одышки нет.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации. Стул в норме

 

Мочится свободно. Диурез 2000 мл.

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-01-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: