Живот: правильной формы, симметричный; вздутий и втяжений нет; видимая перистальтика отсутствует. Подкожно-жировой слой развит умеренно.
При перкуссии: наличия свободной жидкости не выявлено. Симптом флюктуации отсутствует. Характер перкуторного звука - тимпанический. Метеоризма нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий; болезненности при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождений прямых мышц живота нет.
При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско:
· сигмовидная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;
· нисходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;
· слепая кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;
· восходящий и нисходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;
· поперечно-ободочная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см.
Определение нижней границы желудка: нижняя граница желудки на 2 см выше пупка.
Аускультация живота: кишечная перистальтика в норме; патологических шумов не выявлено.
Печень
Пальпация печени:
Печень +2 см из-под края реберной дуги, край мягкий, эластичный, закругленный, безболезненный; поверхность печени гладкая.
Желчный пузырь: не пальпируется.
Селезенка: пальпаторно не определяется.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Поясничная область не изменена, почки не пальпируются. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.
|
|
При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. При перкуссии мочевого пузыря - тимпанический перкуторный звук. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Рост - см. Телосложение нормостеническое. Налюдается избыток массы тела. Оволосение умереное, по мужскому типу.
Пальпация щитовидной железы: железа не увеличена. При пальпации безболезненна.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сон нормальный (8-10 часов), без пробуждений. Головные боли, головокружение отсутствуют. Обмороков не было. Чувствительность сохранена; зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений.
Предварительный диагноз: ИБС. ОКС с подъемом сегмента ST.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные методы исследования:
· Клинический анализ крови от 08.11.18
WBC B 13,2 *10^9/L
Lymph 1,9 *10^9/L
Mid 0,7 *10^9/L
Gran B 10,6 *10^9/L
Lymph% H 0,146
Mid% 0,052
Gran% B 0,802
RBC 5,39 *10^12/L
HGB 154 g/L
HCT 0,468
MCV 86,8 fL
MCH 28,6 pg
MCHC 329 g/L
RDW-CV 0,141
RDW-SD 46,5 fL
PLT 239 *10^9/L
MPV 10,7 fL
PDW 16,1
PCT 2,56 mL/L
P-LCC B 102 *10^9/L
P-LCR 0,427
Уровень тропонина:
· Общий анализ мочи от 09.11.18
Цвет мочи бледно-желтый, прозрачная, относительная плотность в пределах нормы. Кетоновые тела, плоский эпителий отсутствуют. Лейкоциты 1-2 в п/зр.
· Биохимическое исследование кровиот 08.11.18
Глюкоза 6,0 ммоль/л (3,3-6,1)
АЛТ 26,9 ед/л (3,0-41,0)
АСТ 94,5 ед/л (2,0-38,0)
Общий белок 63,7 г/л (64,0-85,0)
Креатинин 96,2 мкмоль/л (53,0-130,0)
Креатинкиназа МВ 86,7 ед/л (0,0-25,0)
Калий 4 ммоль/л (3,5-5,5)
Натрий 138 ммоль/л (135,0-152,0)
Хлор 101 ммоль/л (98,0-110,0)
Мочевина 3,44 ммоль/л (2,50-8,32)
2. Инструментальные методы исследования:
|
|
· ЭКГ
Заключение: очаговые изменения в нижней стенке ЛЖ. Подъем сегмента ST в II, III, aVF. СР с ЧСЖ 75 уд/мин
· ЭХО-КГ
Заключение: камеры не дилатированы. Глобальная сократимость ЛЖ не снижена. Фракция выброса 56%. Зоны Гипо- и акинезии не определяются. Доплер. признаков диастолической дисфункции ЛЖ и легочной гипертензии нет. Выявлено уплотнение створок АВ клапана. Миокард симметричен, не утолщен. Внутриполостные тромбы не визуализируются.
Глобальная систолическая функция сохранена. Давление в легочной артерии систол. 21 мм.рт.ст.
Окончательный диагноз: ИБС. Острый нижний инфаркт миокарда. ГБ III степени. Риск ССО 4.
Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб больного на давящие, сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся слабостью и иррадиирующие в шею и в левую руку.
2) На основании анамнеза: имеются эпизоды повышения давления, наличие факторов риска (курение, регулярное употребление алкоголя, тяжелый физический труд).
3) На основании данных инструментальных и лабораторных исследований, в частности ОАК, биохимического анализа крови, ЭКГ, ЭхоКГ
Лечение:
· Хирургическое: стентирование коронарной артерии.
· Терапевтическое: антиагрегантная и антикоагулянтная терапия, В-блокаторы, иАПФ, статины, противоязвенная терапия.
Дневник наблюдения
14.11.18 Жалоб нет. Состояние средней тяжести, стабильное. Сознание ясное. Положение в постели: лежит низко. Кожные покровы: телесного цвета, теплые, сухие. Цианоза и отеков нет. На фоне оксигенации SatO2 98%
ССС: ЧСС 85/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Патологических шумов нет.
|
|
Дыхание жесткое, ослаблено в базальных отделах. Хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Одышки нет.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации. Печень +2 см из-под края реберной дуги, край мягкий, эластичный. Стул в норме.
Мочится свободно. Диурез 1500 мл.
15.11.18 Жалоб нет. Состояние средней тяжести, стабильное. Сознание ясное. Положение в постели: лежит низко. Кожные покровы: телесного цвета, теплые, сухие. Цианоза и отеков нет
ССС:ЧСС 75/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Патологических шумов нет.
Дыхание жесткое. Хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Одышки нет.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации. Стул в норме.
Мочится свободно. Диурез 1500 мл.
16.11.18 Жалоб нет. Состояние средней тяжести, стабильное. Сознание ясное. Положение в постели: лежит низко. Кожные покровы: телесного цвета, теплые, сухие. Цианоза и отеков нет
ССС:ЧСС 80/мин. АД 112/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Патологических шумов нет.
Дыхание жесткое. Хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Одышки нет.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации. Стул в норме
Мочится свободно. Диурез 2000 мл.