История болезни
Яшкин Сергей Владимирович
(дата рождения: 16.03.1980)
Дата поступления: 08.11.2018 г.
Дата выписки: 19.11.2018 г.
Диагноз основной: ИБС. Острый нижний инфаркт миокарда от 08.11.2018. ГБ III степени. Риск ССО 4
Сопутствующая патология: ХОБЛ, хронический бронхит курильщика
Осложнения: ОССН 1 класс по Киллип.
Куратор: студентка 4 курса, 405 группы
педиатрического факультета
Андреева Екатерина
Преподаватель: Курникова Елена Анатольевна
Санкт – Петербург
Паспортная часть.
ФИО: Яшкин Сергей Владимирович
Пол: мужской
Возраст: 38 лет (16.03.1980 г.)
Профессия: строитель
Адрес регистрации и проживания: город Санкт- Петербург
2. Жалобы на момент поступления: Поступил в больницу с жалобами на боли жгучего характера за грудиной и с иррадиацией в шею.
Жалобы на момент осмотра: нет жалоб
3.Anamnesis morbi: ранее боли в сердце не беспокоили. Днем 08.11.18 возникли боли за грудиной жгучего характера, слабость, холодный пот. Пациент не пытался самостоятельно купировать болевой синдром и спустя время вызвал СМП. На ЭКГ- очаговые изменения в нижней стенке левого желудочка. Госпитализирован в ОРИТ. На ДГЭ выполнен тромболизис, получил зилт 300 мг, гепарин 5 тыс ЕД, аспирин 250 мг. 08.11.18 в 13:40 был переведен в 3 кардиологическое отделение. В 13:45 была проведена коронарография.
4. Anamnesis vitae: Проживает в Санкт- Петербурге. После окончания 10 класса проходил службу в армии, в настоящий момент работает на стройке.
В детстве перенес ветрянку, краснуху. Переносит ОРВИ 1-2 раза в год.
Хронические заболевания отрицает.
Ранее была госпитализация с ЧМТ-ушиб головного мозга. Проявления ЦВБ не выражены.
Вирусным гепатитом и туберкулезом не болел. На диспансерном учете не состоит.
Контакта с инфекционными больными не наблюдал. За пределы города, области, границу последние полгода не выезжал. Кровь не переливал.
Курит с 17 лет по 3 пачки в день. Алкоголь употребляет регулярно.
Аллергологических заболеваний нет. Аллергии на лекарственные вещества не наблюдал.
К факторам риска данного заболевания можно отнести профессиональную вредность (тяжелый физический труд), курение более 20 лет, а также регулярное употребление алкоголя.
5.Status praesens:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 1 см, вес кг. Кожные покровы нормальной окраски. Кожа сухая. Температура нормальная. Волосы и ногти в нормальном состоянии. Слизистая гиперемированая и важная, язык обложен белым налетом. Оттеков нет. Лимфатические узлы - подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не увеличены, мягкой консистенции, единичные, подвижные, безболезненные. Кожные покровы над лимфатическими узлами не изменены.
Мышечная система - степень развития мышц достаточная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет.
Костная система – деформаций грудной клетки, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Конфигурация суставов верхних и нижних конечностей не изменена, подвижность нормальная. Объем активных и пассивных движений полная, болезненности нет. Хруст и флюктуация отсутствуют. Коже над поверхностью суставов без патологических изменений.
Нервная система - обоняние, вкус, зрение, координация движений не нарушена.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие.
Осмотр области сердца: при осмотре видимой пульсации в области сердца не выявлено: "сердечный горб" отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолическое втяжение отсутствует. Эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация сердечной области: при пальпации верхушки сердца сердечный толчок определяется в V межреберье на расстоянии 1 см латеральнее левой среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 2 см. Симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца и его основания не выявлен.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
верхняя на 3 ребре по средеключичной линии
левая на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.
границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины в 3 межреберье
левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет. При аускультации других крупных артерий шумов не выявлено.
Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. ЧСС-85 уд/мин, ритмичный, большой, твердый, полный, скорый.
Артериальное давление на правой и левой руке 130/80 мм. рт. ст.
Состояние вен: венозная сеть на нижних конечностях не расширена
Дыхательная система:
Нос: дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет.
Гортань: нормальной конфигурации, при пальпации безболезненна. Голос громкий
Грудная клетка: нормостеничная, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки умерено выражены, одинаковы с правой и левой стороны; ход ребер косой. Лопатки плотно прижаты к грудной клетке, располагаются на одном уровне; вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно.
Дыхание ритмичное. Тип дыхания - брюшной. Число дыханий в минуту-17.Отдышки нет.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках
Сравнительная перкуссия: выявляется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей; сзади на уровне 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 5см. Подвижность легочного края по средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см, выдох 4 см 4 см
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Аускультация легких: хрипов нет, дыхание жесткое. Симптом бронхофонии отрицательный.