ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Вид на жительство серия | № | Место для фотографии (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||||
| выдан « | » | г. | |||||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||||
| (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне) | М.П.2 | ||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Желание жить и работать в
Российской Федерации
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) Повородников Николай
(фамилия и имя указываются
Александрович, Povorodnikau Mikalai, фамилию, имя, отчество не менял
буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)3
2. Число, месяц, год и место рождения 17.03.1983 года, Белорусская ССР, Гомельская
Область, Гомельский район, деревня Прибор
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) Республика Беларусь по проживанию, ранее состоял в гражданстве СССР,
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
Утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году
4. Пол мужской
|
|
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Республики Беларусь
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
НВ 2630005, выдан 26.09.2010 года, орган, выдавший документ Гомельский РОВД
Гомельской области / Министерство внутренних дел, действителен до 17.03.2028 года
6. Национальность белорус
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
8. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака IV-МЮ № 863452,
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)
выдано 07.11.2013 года, Дворец бракосочетаний № 5 Управления ЗАГС Москвы
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке
являюсь гражданином Республики Беларусь
(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи 1;
признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы;
сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
являетесь гражданином Республики Беларусь)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| жена | Пилова Татьяна Николаевна | 05.07.1989 года, город Новосибирск, РСФСР | Российская Федерация | Российская Федерация, Московская область, город Балашиха, улица Твардовского, дом 22, квартира 25 | Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение города Москвы «Школа № 1103 имени Героя Российской Федерации А.В. Соломатина», Российская Федерация, город Москва |
| Смотреть приложение |
11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)2:
|
|
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы 1 (страна, город, область, населенный пункт) | |
| Приема | Увольнения | ||
| 12.2015 | По настоящее время | Начальник участка ремонта и заправки модулей газового пожаротушения, Общество с ограниченной ответственностью «Викона» | Российская Федерация, город Москва, улица Зарайская, дом 21, помещение 9, офис 13-01 |
12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
| Вид дохода | Величина среднемесячного дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 41690 рублей 40 копеек |
| 2. Доход от иной деятельности | не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | не имею |
| 6. Иные виды дохода | не имею |
13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) не имею
|
|
14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
15. Адрес места жительства (пребывания), телефон 124414, Российская Федерация,
город Москва, улица Клинская, дом 12, квартира 18, телефон: +7(985)8423738
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод паспорта, копия отрывной части бланка уведомления о
прибытии иностранного гражданина в место пребывания, медицинское заключение об
отсутствии инфекционных заболеваний, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции,
заключение врача психиатра-нарколога, справка о доходах физического лица
форма 2-НДФЛ, квитанция об уплате госпошлины
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
| « | » | г. | |||||
| (дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии уполномоченного должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица) |
| Заявление принято к рассмотрению | « | » | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
Приложение
к пункту 10 заявления о выдаче вида на жительство
Поводников Николай Александрович, _ PovorodnikauMikalai
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| отец | Поводников Александр Фёдорович | 23.11.1962 года, Белорусская ССР, Гомельская область, Буда-Кошелёвский район, деревня Дёмино | Республика Беларусь | Республика Беларусь, Гомельская область, Гомельский район, деревня Прибор, улица Мира, дом 7, квартира 5 | Белорусская железная дорога, Гомельская дистанция пути, Республика Беларусь, город Гомель |
| мать | Поводникова Тамара Ивановна | 05.04.1960 года, Белорусская ССР, Гомельская область, Речицкий район, деревня Романовка | Республика Беларусь | Республика Беларусь, Гомельская область, Гомельский район, деревня Прибор, улица Мира, дом 7, квартира 5 | Приборский государственный профессиональный аграрно-технический лицей, Республика Беларусь, Гомельская область, Гомельский район, деревня Прибор |
| сын | Пилов Ярослав Николаевич | 28.08.2014 года, Российская Федерация, Московская область, город Балашиха | Российская Федерация | Российская Федерация, Московская область, город Балашиха, улица Твардовского, дом 22, квартира 25 | Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение Городского округа Балашиха «Детский сад компенсирующего вида №35 «Березка», Российская Федерация, Московская область, город Балашиха |
| сын | Пилов Владислав Николаевич | 10.08.2017 года, Российская Федерация, город Москва | Российская Федерация | Российская Федерация, Московская область, город Балашиха, улица Твардовского, дом 22, квартира 25 | Не организован |
| брат | Поводников Юрий Александрович | 11.02.1988 года, Белорусская ССР, Гомельская область, Гомельский район, деревня Прибор | Республика Беларусь | Республика Беларусь, Гомельская область, Гомельский район, деревня Прибор, переулок Тихий, дом 6 | Общество с ограниченной ответственностью «Белтехмаркет», Республика Беларусь, город Гомель |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
1 Далее – «участник Государственной программы».
2 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
1 Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).