ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Вид на жительство серия | № | Место для фотографии (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||||
| выдан « | » | г. | |||||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||||
| (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне) | М.П.2 | ||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Желание жить и работать в
Российской Федерации
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) Повородников Николай
(фамилия и имя указываются
Александрович, Povorodnikau Mikalai, фамилию, имя, отчество не менял
буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)3
2. Число, месяц, год и место рождения 17.03.1983 года, Белорусская ССР, Гомельская
Область, Гомельский район, деревня Прибор
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) Республика Беларусь по проживанию, ранее состоял в гражданстве СССР,
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
Утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Республики Беларусь
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
НВ 2630005, выдан 26.09.2010 года, орган, выдавший документ Гомельский РОВД
Гомельской области / Министерство внутренних дел, действителен до 17.03.2028 года
6. Национальность белорус
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
8. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака IV-МЮ № 863452,
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)
выдано 07.11.2013 года, Дворец бракосочетаний № 5 Управления ЗАГС Москвы
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке
являюсь гражданином Республики Беларусь
(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи 1;
признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы;
сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
являетесь гражданином Республики Беларусь)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| жена | Пилова Татьяна Николаевна | 05.07.1989 года, город Новосибирск, РСФСР | Российская Федерация | Российская Федерация, Московская область, город Балашиха, улица Твардовского, дом 22, квартира 25 | Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение города Москвы «Школа № 1103 имени Героя Российской Федерации А.В. Соломатина», Российская Федерация, город Москва |
| Смотреть приложение |
11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)2:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы 1 (страна, город, область, населенный пункт) | |
| Приема | Увольнения | ||
| 12.2015 | По настоящее время | Начальник участка ремонта и заправки модулей газового пожаротушения, Общество с ограниченной ответственностью «Викона» | Российская Федерация, город Москва, улица Зарайская, дом 21, помещение 9, офис 13-01 |
12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
| Вид дохода | Величина среднемесячного дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 41690 рублей 40 копеек |
| 2. Доход от иной деятельности | не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | не имею |
| 6. Иные виды дохода | не имею |
13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) не имею
14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
15. Адрес места жительства (пребывания), телефон 124414, Российская Федерация,
город Москва, улица Клинская, дом 12, квартира 18, телефон: +7(985)8423738
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод паспорта, копия отрывной части бланка уведомления о
прибытии иностранного гражданина в место пребывания, медицинское заключение об
отсутствии инфекционных заболеваний, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции,
заключение врача психиатра-нарколога, справка о доходах физического лица
форма 2-НДФЛ, квитанция об уплате госпошлины
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
| « | » | г. | |||||
| (дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии уполномоченного должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица) |
| Заявление принято к рассмотрению | « | » | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
Приложение
к пункту 10 заявления о выдаче вида на жительство
Поводников Николай Александрович, _ PovorodnikauMikalai
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| отец | Поводников Александр Фёдорович | 23.11.1962 года, Белорусская ССР, Гомельская область, Буда-Кошелёвский район, деревня Дёмино | Республика Беларусь | Республика Беларусь, Гомельская область, Гомельский район, деревня Прибор, улица Мира, дом 7, квартира 5 | Белорусская железная дорога, Гомельская дистанция пути, Республика Беларусь, город Гомель |
| мать | Поводникова Тамара Ивановна | 05.04.1960 года, Белорусская ССР, Гомельская область, Речицкий район, деревня Романовка | Республика Беларусь | Республика Беларусь, Гомельская область, Гомельский район, деревня Прибор, улица Мира, дом 7, квартира 5 | Приборский государственный профессиональный аграрно-технический лицей, Республика Беларусь, Гомельская область, Гомельский район, деревня Прибор |
| сын | Пилов Ярослав Николаевич | 28.08.2014 года, Российская Федерация, Московская область, город Балашиха | Российская Федерация | Российская Федерация, Московская область, город Балашиха, улица Твардовского, дом 22, квартира 25 | Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение Городского округа Балашиха «Детский сад компенсирующего вида №35 «Березка», Российская Федерация, Московская область, город Балашиха |
| сын | Пилов Владислав Николаевич | 10.08.2017 года, Российская Федерация, город Москва | Российская Федерация | Российская Федерация, Московская область, город Балашиха, улица Твардовского, дом 22, квартира 25 | Не организован |
| брат | Поводников Юрий Александрович | 11.02.1988 года, Белорусская ССР, Гомельская область, Гомельский район, деревня Прибор | Республика Беларусь | Республика Беларусь, Гомельская область, Гомельский район, деревня Прибор, переулок Тихий, дом 6 | Общество с ограниченной ответственностью «Белтехмаркет», Республика Беларусь, город Гомель |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
1 Далее – «участник Государственной программы».
2 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
1 Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания).