Лечение
· антибиотики - полусинтетические пенициллины в сочетании с метронидазолом
· антиагрегантные препараты - реополиглюкин, трентал или компламин.
· динамика артериального давления и диуреза.
С целью ускорения родоразрешения внутривенно вводят окситоцин.
За 30-40 мин до введения окситоцина назначают промедол с димедролом и дипразином. При упорной слабости родовой деятельности можно произвести кесарево сечение (лучше экстраперитонеальное).
При пропитывании матки зловонными околоплодными водами, если мышца имеет вид "вареного мяса", производят экстирпацию матки.
Во время родов или операции необходимо следить за показателями
· гемодинамики
· функцией почек
· бактериологическим анализом выделений
· исследовать уро- и гемокультуры.
Особое внимание следует обратить на состояние системы гемостаза; выявление признаков подострого ДВС-синдрома служит показанием к использованию (наряду с антиагрегантами) гепарина. При тенденции к артериальной гипотензии необходимо назначить преднизолон.
После родов или операции интенсивную терапию продолжают до стойкой нормализации температуры тела и улучшения состояния больной.
В раннем послеродовом периоде возможно акушерское кровотечение гипотонического или коагулопатического характера.
На фоне подострого ДВС-синдрома развивается гипотония матки. К такому кровотечению у больных с хориоамнионитом следует подготовиться. Необходимо иметь запас сухой или лучше свежезамороженной плазмы, донорской крови и эритроцитной массы.
При послеродовой язве (гнойно-воспалительный процесс в области промежности, вульвы, влагалища, шейки матки) в отличие от послеродового эндометрита вероятность генерализации процесса значительно меньше, но не исключена. Больных с послеродовой язвой, которые являются источником заражения для здоровых родильниц, необходимо изолировать, т.е. перевести в обсервационное акушерское отделение.
Лечение
При наличии воспалительного инфильтрата в области раны промежности рану следует раскрыть и обеспечить свободный отток отделяемого.
При нагноении необходимы дренирование гнойных полостей и тщательное промывание их антисептическими жидкостями.
При гнойном пропитывании и некрозе тканей последние должны быть иссечены. Для стимуляции формирования полноценных грануляций рекомендуется назначение протеолитических ферментов (трипсин и химотрипсин).
Антибактериальная и инфузионная терапия при послеродовой язве показана в случае развития интоксикации и лихорадки.
Послеродовой эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако у каждой 4-й родильницы он имеет тяжелое течение, при этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка; кроме того, существует реальная угроза генерализации инфекции.
Клиническая картина и диагностика.
· относительно позднее начало (на 5-12-е сутки послеродового периода)
· повышение температуры тела до 38—38,5 °С
· умеренно увеличенная СОЭ (30—35 мм/ч)
· лейкоцитоз, незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови.
· общее самочувствие больных существенно не меняется, сон и аппетит остаются хорошими, головных болей нет.
· матка несколько увеличена
· лохии длительное время остаются кровяными
· содержание общего белка крови, остаточного азота не изменяется.
Для установления степени тяжести состояния больной необходимо непрерывное наблюдение за дыханием, гемодинамикой, мочеотделением, динамикой лабораторных данных на фоне комплексного лечения в течение 24 ч.
При легкой форме заболевания состояние больной на фоне терапии за сутки улучшается.
Тяжелый эндометрит начинается на 2-3-й сутки после родов.
Определяется
· болезненность матки
· лохии гнойные, с ихорозным запахом, температура тела 38-39 °С,
· тахикардия
· озноб
· слабость
Возможна "стертая" картина эндометрита, при которой на фоне невыраженных клинических проявлений происходят тяжелые морфологические изменения и как бы внезапное ухудшение состояния больной.
Гемограмма при тяжелом эндометрите изменена:
снижен уровень гемоглобина, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палочкоядерных лейкоцитов.
Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме.
Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерны тахикардия, повышение температуры тела, нередко сопровождающееся ознобом.
Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной. Инволюция матки замедлена.
Лечение.
В первую очередь необходимо воздействовать на очаг инфекции - матку.
При выявлении значительного количества содержимого в полости матки предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промывание матки. Аспирацию следует производить под общим обезболиванием.
При незначительном расширении полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания надежного оттока.
Для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов промывают полость матки растворами антисептиков и антибиотиков.
В повседневной работе используют принцип раннего назначения антибиотиков широкого спектра действия, как правило, не менее двух антибиотиков в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры.
В комбинацию антибиотиков включают
· оксациллин, метициллин по 4,0 г в сутки;
· цепорин, кефзол, цефамизин по 4,0 г в сутки;
· канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки;
· гентамицин по 40 мг 2 раза в сутки.
Наиболее часто используют сочетания
цепорин + оксациллин,
ампициллин + гентамицин,
левомицетин + линкомицин.
Одновременно с антибиотиками назначают сульфаниламидные препараты (10 % раствор этазола натрия по 10 мл 2 раза в сутки внутривенно), препараты нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразолидон по 0,4 г 2 раза в сутки), метронидазол по 0,25 г 2 раза в сутки.
Целесообразно применение иммунных препаратов.
С целью устранения гиповолемии, осуществления детоксикации сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную гидратационную терапию.
ИНФЕКЦИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Клиническая картина.
При инфицировании операционной раны характерно наличие как местных, так и общих симптомов.
У родильниц появляются слабость, озноб, снижение аппетита, болезненность в области операционной раны, температура тела повышается до 38—38,5 °С. Определяются инфильтрация операционной раны, покраснение и болезненность кожных покровов. Увеличивается содержание лейкоцитов, повышается СОЭ.
Лечение. При нагноении тканей операционной раны швы снимают и обеспечивают отток раневого отделяемого, гнойные полости дренируют. Показаны антибиотики, общеукрепляющая, гидратационная терапия, про-теолитические ферменты.
ПОСЛЕРОДОВОЙ МАСТИТ
В последние годы частота послеродового мастита несколько уменьшилась.
Однако течение заболевания характеризуется большим числом гнойных форм, резистентностью к лечению, обширностью поражения молочных желез, тенденцией к генерализации. При мастите у родильниц часто инфицируются новорожденные.
В этиологии мастита ведущее место занимает патогенный стафилококк.
Клиническая картина и диагностика.
Особую роль в возникновении мастита играет так называемый патологический лактостаз, который заключается в задержке отделения молока.
Лактостаз сопровождается повышением температуры тела до 38-38,5 °С, равномерным нагрубанием и болезненностью молочных желез. Общее самочувствие родильницы изменяется мало.
Эти явления возникают со 2-х по 6-е сутки после родов. В молоке выявляется большое число патогенных стафилококков.
При лактостазе целесообразно применять антибиотики
· полусинтетические пенициллины или цефалоспорины;
· ультрафиолетовое облучение, согревающий компресс на 3-4 ч;
· временно прекратить кормление грудью и сцеживать молоко молокоотсосом
После лечения следует повторить бактериологическое исследование молока и решить вопрос о возобновлении грудного кормления. При лактостазе не следует ограничивать прием жидкости, а также использовать мочегонные и слабительные средства.
Лактостаз можно рассматривать как латентную стадию мастита.
Классификация мастита:
1. Серозный (начинающийся).
2. Инфильтративный.
3. Гнойный:
а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой;
б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный);
в) флегмонозный, гнойно-некротический;
г) гангренозный.
Мастит, как правило, начинается остро. Температура тела повышается до
38,5- 39 С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом или познабливанием, отмечаются слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличивается в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются уплотненные участки.
Серозная форма мастита при недостаточном или безуспешном лечении в течение 1-3 дней переходит в инфильтративную.
Состояние больной при инфильтративной форме мастита остается прежним: продолжается лихорадка, нарушаются сон, аппетит.
Более выражены изменения молочной железы: гиперемия ограничивается одним из ее квадрантов, под измененным участком кожи пальпируется плотный, малоподвижный инфильтрат, иногда отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов.
Переход в гнойную стадию мастита наблюдается через 5-10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4-5 дней.
стадия нагноения характеризуется более тяжелой клинической картиной:
высокой температурой тела (39 °С и выше), повторным ознобом, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышечных лимфатических узлов.
При флегмонозном мастите возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.
Диагностика послеродового мастита не представляет особых трудностей. Заболевание начинается в послеродовом периоде, характерные жалобы и клинические проявления позволяют поставить правильный диагноз. Только в случае атипично протекающего мастита диагноз затруднителен.
Из лабораторных методов исследования наиболее информативен клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ). Существенную помощь в диагностике мастита оказывает УЗИ. При серозном мастите с помощью эхографии выявляют затушеванность рисунка альвеолярного дерева и лактостаз. Для начальной инфильтративной стадии мастита характерны участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом. При УЗИ молочной железы, пораженной гнойным маститом, чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, — "пчелиные соты". УЗИ позволяет легко диагностировать абсцедирующую форму мастита, при этом выявляют полость с неровными краями и перемычками, окруженную зоной инфильтрации
При мастите грудное вскармливание временно прекращают.
При тяжелом мастите в ряде случаев следует прибегать к подавлению, реже - к торможению лактации.
Показаниями к подавлению лактации у больных с маститом в случае его тяжелого течения и резистентности к проводимой терапии являются:
а) быстро прогрессирующий процесс -переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение;
б) гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства; в) вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения);
г) флегмонозный и гангренозный мастит;
д) мастит при инфекционных заболеваниях других органов и систем. С целью подавления лактации применяют парлодел.
Лечение.
При послеродовом мастите лечение должно быть комплексным, и начинать его следует как можно раньше. Основным компонентом комплексной терапии являются антибиотики.
Широкий антимикробный спектр действия может быть достигнут при использовании сочетания препаратов:
· метициллина или оксациллина с канамииином, ампициллином или карбенициллином
· широким спектром антибактериального действия обладают комбинированный препарат ампиокс, а также цефалоспорины (цепорин, кефзол)
· при комбинированной антибиотикотерапии обеспечивается высокий лечебный эффект
В некоторых случаях среди возбудителей гнойного мастита могут быть анаэробы, в частности бактероиды, которые чувствительны к линкомицину, клиндамицину, эритромицину, рифампицину и левомицетину.
Большинство штаммов чувствительно к метронидазолу, некоторыет-к бензилпенициллину.
Целесообразно сочетанное применение антибиотиков и поливалентного стафилококкового бактериофага, которые, обладая принципиально различными механизмами действия на микроорганизмы, могут дополнять друг друга, повышая тем самым лечебный эффект.
Гидратационную терапию необходимо проводить всем больным с инфильтративный и гнойным маститом, при серозном -в случае наличия интоксикации. Для гидратационной терапии используют растворы на декстрановой основе:
· реополиглюкин
· реомакродекс
· полифер;
· синтетические коллоидные растворы: гемодез, полидез;
· белковые препараты: альбумин, аминопептид, гидролизин, аминокровин, желатиноль.
· растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 4 % раствор кальция хлорида, 4-5 % раствор натрия гидрокарбоната.
Кроме того, используют антигистаминные препараты - супрастин, димедрол, дипразин, анаболические стероидные гормоны: неробол, ретаболил.
Физические методы лечения следует применять дифференцированно в зависимости от формы мастита: при серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи; при инфильтративном мастите - те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки; при серозном и инфильтративном мастите целесообразно применять масляно-мазевые компрессы; при гнойном мастите показано оперативное лечение.
Сепсис
Общепризнанная терминология и классификация сепсиса отсутствуют.
В последние годы широкое распространение получили термины "септицемия", "бактериемия", "септические состояния", "гнойно-септическое заболевание", в которые зачастую вкладывают различный смысл и смешивают понятия "инфицированность" и "генерализация инфекции".
Сепсис, как правило, возникает при наличии гнойного очага и развивается в результате истощения антиинфекционного иммунитета.
Акушерский сепсис чаще всего возникает вследствие попадания инфекции в матку в процессе родов или в послеродовом периоде.
Определенную роль играет инфицирование остатков плацентарной ткани и сгустков крови.
Распространение инфекции возможно гематогенным и лимфогенным путями. Этому способствуют наличие хронических или острых экстрагенитальных воспалительных заболеваний во время беременности и в родах, инфицирование во время родового акта (затяжные роды, длительный безводный промежуток, родовой травматизм, задержка частей последа в матке).
Течение сепсиса зависит не только от реакции макроорганизма, которая в основном определяется свойствами иммунной защиты, но и от характера возбудителя.
· преобладание стафилококка привело к более торпидному течению патологического процесса со склонностью к поражению многих внутренних органов, устойчивости к антибактериальной терапии
· сепсис, вызванный грамотрицательной флорой, нередко осложняется инфекционно-токсическим шоком.
· факультативные анаэробы и бактероиды как возбудители послеродового сепсиса чаще поражают гепатобилиарную систему, почки, вызывают гемолиз.
· аденовирусный сепсис отличается блокадой иммунной системы женщины, что ведет к быстрому течению, отсутствию заградительной воспалительной реакции в тканях и поражению внутренних органов. Летальность установить трудно. В среднем она составляет около 15—30 %.
Диагноз основывается на трех признаках:
· наличии первичного гнойного очага
· высокой лихорадки
· обнаружении возбудителя в крови
Диагноз подтверждается выявлением признаков полиорганной недостаточности.
Сепсис после родов и аборта клинически проявляется септицемией или септикопиемией.
Септицемией называют наличие в кровеносном русле и во всем организме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени периодически (волнообразно) поступают в общий ток крови либо из раны, либо из нарушенных зон микроциркуляции, где резко замедлен кровоток.
Клиническая картина и диагностика.
Клиническая картина проявляется как
· типичная
· нетипичная формы.
При типичной форме наблюдаются высокая температура тела (до 40-41 °С), повторные ознобы, быстро нарастающая интоксикация, вызывающая нарушения сознания: вначале наблюдается заторможенность, затем интоксикационный делирий.
· тахикардия, тахипноэ, цианоз, артериальная гипотензия, олигурия, протеинурия.
· центральное венозное давление повышено
· на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца
· гемограмма характеризуется высокими лейкоцитозом и СОЭ, нейтрофильным сдвигом формулы крови, нарастающей анемией.
· редко можно наблюдать лейкопению, что обычно свидетельствует о тяжелом течении заболевания.
Как правило, у больных с септициемией отмечаются бледность кожных покровов с желтушным оттенком, цианоз губ и ногтей. Нередко у больной на конъюнктиве глаз, коже живота и спины имеется петехиальная сыпь, наблюдается частый жидкий стул, отмечаются гипонатриемия, гипо- и дис-протеинемия, изменяется углеводный обмен, о чем свидетельствует умеренная гипогликемия. Реакция на нагрузку глюкозой остается в пределах нормы, форма гликемической кривой не изменена.
В некоторых случаях (нетипичная форма) при септицемии наблюдаются постепенное повышение температуры тела, единичные приступы озноба, значительные перепады температуры тела в течение суток.
Для больных с септицемией характерны относительно быстрое снижение температуры тела и улучшение общего состояния на фоне интенсивной, правильно подобранной комплексной терапии.
Исключение составляют больные с молниеносным сепсисом, протекающим по типу инфекционно-токсического шока.
Септикопиемия чаще всего начинается на 6-9 день после родов.
Форма сепсиса, при которой наряду с общей интоксикацией организма происходит образование метастатических абсцессов в различных тканях и органах.