Гипертоническим кризом называют резкое повышение артериального давления. Считается, что к кризам более других предрасположены лица с эмоциональной нестабильностью, с невротическими реакциями, а также больные с тревожными расстройствами, больные страдающие депрессией в субклинической форме.
Условно выделяют два типа гипертонических кризов, так называемые, “красный” и “белый”, что отражает их клинические особенности. Такое разделение связано с особенностями патогенеза и, соответственно, с принципами терапии. Первый тип криза связан с выбросом адреналина и ростом ситолического артериального давления. Второй тип характеризуется подъемом, преимущественно, диастолического артериального давления.
| Тип гипертонического криза | ||
| Параметры | I тип | II тип |
| ведущий патогенетический фактор | адреналин | норадреналин |
| время появления | ранние стадии гипертонической болезни | поздние стадии гипертонической болезни |
| течение | относительно легкое | более тяжелое |
| развитие | быстрое | постепенное |
| гемодинамические особенности | преимущественный рост сердечного выброса | преимущественное повышение переферического сопротивления сосудов |
| артериальное давление | рост систолического давления | преимущественное увеличение диастолического давления |
| основные клинические проявления | головная боль, общее возбуждение, дрожь, сердцебиение, приливы | сильная головная боль, тошнота, рвота, нарушения зрения, неврологические расстройства, бессимптомное течение |
| продолжительность | часы, минуты, до суток | от нескольких часов до нескольких суток |
| осложнения | нехарактерны | инсульт, динамические нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная астма и отек легких, слепота |
|
|
Следует обратить внимание на продолжительность криза и на выраженность симптоматики. При втором типе наиболее прогностически неблагоприятным вариантом является длительное бессимптомное течение криза, когда криз диагостируется только после развития осложнений.
Лечение. Экстренное снижение артериального давления необходимо. если появляются или нарастают признаки поражения органов-мишеней. К этим признакам относятся:
1. выраженные изменения глазного дна — кровоизлияния, экссудаты. отек дисков зрительных нервов
2. поражение сердца — отек легких, ишемия или инфаркт миокарда
3. неврологические нарушения — головная боль. нарушения психического состояния, судороги, кома
4. поражение почек — гематурия, повышение уровня креатинина в плазме крови
В подобных случаях необходимо добиться выраженного снижения артериального давления в течение 1 часа, чтобы уменьшить вероятность развития необратимых нарушений и смерти больного.
При гипертонических кризах, требующих неотложного лечения, признаки поражения органов-мишеней минимальны или отсутствуют. артериальное давление можно снижать несколько медленнее. Первоначальная цель лечения — добиться диастолического давления. равного 100-110 mm Hg. При этом не следует добиваться слишком резкого или слишком значительного снижения артериального давления, чтобы избежать ишемиии головного мозга и миокарда.
Препараты для парентерального введения.
Нитропруссид натрия — артериальный и венозный вазодилататор прямого действия — средство выбора практически при всех формах гипетонических кризов. Снижение артериального давления происходит быстро, дозы в процессе инфузии легко подобрать, действие прекращается в течение 5 минут после окончания введения препарата. Препарат вводят внутривенно 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, начиная с 0.5 мкг/кг/мин, максимальная скорость — 10 мкг/кг/мин. Гипотензивный эффект более выражен у больных, получающих гипотензивную терапию. Если инфузия продолжается более 24 часов, если есть почечная недостаточность, то высока вероятность развития интоксикации, вызванной накоплением метаболита нитропруссида натрия — тиоцианата. Токсическое действие может проявляться шумом в ушах, нечеткостью зрительных образов и бредом. Нарушение функции печени также способствует накоплению цианидов, что вызывает метаболический ацидоз, одышку, тошноту, рвоту, головные боли, атаксию, бомороки. Концентрация тиоцианата не должна превышать 10 мг%. При отравлении тиоцианатом применяют нитраты внутривенно и тиосульфат, а в тяжелых случаях прибегают к гемодиализу.
|
|
Нитроглицерин. Продолжительная внутривенная инфузия нитроглицерина показана тогда, когда применение нитропрусссида натрия имеет относительные потивопоказания, например, при тяжелых формах ишемической болезни сердца, выраженной почечной или печеночной недостаточности. Начальная скорость введения составляет 5-10 мкг/кг в минуту. В дальнейшем дозу постепенно повышают под контролем артериального давления до 200 5-10 мкг/кг в минуту и более, в зависимости от клинического эффекта. Нитроглицерин является предпочтительным средствомпри умеренной артериальной гипертензии у больных с острой коронарной недостаточностью или после операции аорто-коронарного шунтирования, так как он улучшает газообмен в легких и коллатеральный коронарный кровоток. Нитроглицерин сильно снижает преднагрузку, поэтому следует избегать его применения у пациентов с инфарктом правого желудочка, так как состояние таких пациентов зависит от преднагрузки, определяющей возможность адекватного сердечного выброса.
|
|
Лабеталол. Струйное внутривенное введение 20 мг препарата и повторные внутривенные вливания по 20-80 мг каждые 10 минут (максимальная общая доза 300 мг) позволяют быстро нормализовать давление. Максимальное действие наступает через 5 минут после введения. Возможна постоянная суточная инфузия с максимальной дозой 2400 мг со скоростью 1-2мг/мин. При внутривенном введении b-адреноблокирующий эффект значительно выше, чем a-адреноблокирующий (1:7). Возможна ортостатическая гипотензия, поэтому больного необходимо уложить. Период полувыведения составляет около 8 часов, в связи с чем инфузию необходимо прекратить до начала перорального приема лабеталола. Начальная доза per os coставляет 200 мг. Её дают после того, как у пациента в положении лежа начинает повышаться артериальное давление. Затем через каждые 6-12 часов по 200-400 мг внутрь в зависимости от артериального давления. Осложнения и побочные действия как у других b-блокаторов.
Диазоксид вводят вместе с диуретиком (40 или 80 мг фуросемида внутривенно), поскольку диазоксид может вызвать задержку жидкости в организме. Можно произвести однократное введение 300 мг, что снижает давление до нормы в течение 5-10 минут и этот эффект сохраняется в течение 12 часов и более, но безопаснее вводить внутривенно быстро по 50-100 мг диазоксида каждые 10 минут до достижения оптимальног артериального давления. Побочные эффекты — тошнота, рвота, гипергликемия, тахикардия и изредка гипотензия (шок очень редко).
Эсмолол — b1-адреноблокатор.Начальная доза 500 мг на кг внутривенно в течение 1 минуты, затем 50-300 мкг на кг в минуту. Также эсмолол применяют при расслаивающей аневризме аорты.
Гипотензивные средства для приема внутрь.
Нифедипин под язык. Действие начинается в течение первых 30 минут после приема. Продолжительность действия около 4-5 часов. Нифедипин опасен для лиц страдающих гипертрофией левого желудочка, ишемической болезнью сердца, что связано с возникающей ишемией миокарда.
Лабеталол per os.
Препараты простагландинов PGA2, PGA1. Эти препараты снижают артериальное давление за счет снижения общего переферического сопротивления сосудов из-за прямого расширения артериол, рефлекторно увеличивается сердечный выброс. PGA1 обладает также спосбностью увеличивать выведение калия, натрия и воды и увеличивает почечный кровоток.