Непереносимость стоматологических материалов.Непереносимость изделий из латекса, гипса. Непереносимость металлических зубных протезов. Патогенез, диагностика, профилактика, принципы лечения. Амальгамы, влияние на ткани полости рта и организма.
Нежелательные побочные явления при использовании стоматологических материалов в основном встречаются в ортопедической практике. Обычно это местные аллергические реакции, представленные аллергическим контактным дерматитом (АКД) и крапивницей; анафилактоидные реакции встречаются гораздо реже.
Аллергический контактный стоматит снижает качество медицинской помощи несмотря на высокую квалификацию доктора, ведет к дополнительным затратам, ограничивает врача - стоматолога в выборе материалов. В конечном итоге аллергический контактный дерматит может трактоваться как ятрогенный нежелательный эффект.
В последние 20 лет отмечается рост аллергических заболеваний. До 30% пациентов с аллергическими реакциями на стоматологические материалы имеют в анамнезе какое–либо аллергическое заболевание. Эти лица составляют группу риска по развитию непереносимости конструкционных стоматологических материалов.
Патогенез: Необходимо понимать, что контактные виды аллергииобычно обусловлены развитием гиперчувствительности замедленного типа.
По Джеллу и Кумбсу выделяется 4 типа аллергических реакций:
Iтип – реагиновый, анафилактический (гиперчувствительность немедленного типа – ГНТ). В развитии аллергической реакцииучаствуют антитела классаIgE, реже – IgG4.
Клинические проявления: крапивница, анафилаксия, бронхоспазм. Симптомы возникают в течение часа после контакта.
II тип – цитотоксический. Цитотоксический тип повреждения связан с образованием антител к антигенам клеток. При взаимодействии с клеточной мембраной возникает ее повреждение или лизис(цитолитическое действие). Иммунный механизм реакции обусловлен IgG- и IgM-антителами.
Клинические проявления: лекарственные цитопении – лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия.
III тип – повреждение иммунными комплексами. Повреждение при этом типе аллергической реакции вызывают иммунные комплексы антиген + антитело. Синонимы: иммунокомплексный тип, феномен Артюса. В развитии реакции участвуют IgG- и IgM-антитела.
Клинические проявления: сывороточная болезнь,васкулит, экзогенный аллергическийальвеолит и другие заболевания.
IV тип – аллергическая реакция замедленного типа, гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), в развитии которой участвуют сенсибилизированные лимфоциты. Аллергические реакции возникают у сенсибилизированных людей через 24–48 ч после контакта с аллергеном.
IVaтип – связан с Т-хелперами I типа (Th1), которые активируют макрофаги путем секреции ИФ-γ и выступают как стимуляторы воспалительного ответа.
Клинические проявления: аллергический контактный дерматит.
IVbтип – связан Т-хелперами II типа (Th2), которые секретируют IL-4, IL-13, IL-5, способствующие продукции IgEиIgG4. IL-5 опосредует эозинофильное воспаление.
Клинические проявления: аллергический ринит, бронхиальная астма, крапивница.
IVстип – связан с Т-лимфоцитами, которые мигрируют в ткани и атакуют собственные клетки с помощью перфорина и гранзима.
Клинические проявления: лекарственные аллергии – макуло-папулезная сыпь, буллезные дерматиты – синдром Стивенсона-Джонсона, Лайела.
IVdтип – связан с Т-клетками, которые активируются антигеном и стимулируют развитие стерильного нейтрофильного воспаления.
Клинические проявления: генерализованныйэкзематозныйпустулез.
В настоящее время в дополнение к классификации Джелла и Кумбса выделяют Vтип аллергических реакций.
V тип – антирецепторный (псевдоаллергический). При взаимодействии низко молекулярных аллергенов и металлов с образраспознающими рецепторами (Toll-like и т.д.) на поверхности базофилов и эозинофилов, происходит их дегрануляция и высвобождение медиаторов аллергии (гистамин, лейкотриены, простагландины).
Металлы не являются самостоятельными антигенами, иммунологические свойства они приобретают при конъюгации с белками тканей организма. Такие конъюгированные неполные антигены в иммунологии носят название гаптены.
При взаимодействии гаптенов с белками организма формируются модифицированные антигены, которые вызывают различные варианты аллергических реакций. Иногда гаптены способны непосредственно активировать дендритные клетки.
Исключением является никель, который считают главной причиной контактного дерматита. Он способен активировать Т-лимфоциты путем взаимодействия с молекулами главного комплекса гистосовместимости и Т-клеточного рецептора.
Помимо иммунных реакций металлы могут оказывать токсический или ирритативный эффект.
Существует мнение, что инертные металлы становятся иммуногенными в процессе метаболизма (прогаптенная гипотеза).
Известно около 3000 веществ, обладающих способностью вызывать контактную аллергию. Наиболее значимыми в практике врача - стоматолога являются:
1. Металлы (никель, кобальт, хром, алюминий)
2. Резина и резиновые изделия (латекс, черные резины)
3. Акриловые пластмассы
4. Лекарственные препараты (местные анестетики при аппликационном применении, антибиотики)
Латексная аллергия
Под непереносимостью латекса понимают иммунологически опосредованною реакцию гиперчувствительности на белки натурального каучука. Латекс - натуральный сок каучукового дерева Heveabrasilliens. Основные аллергены - Hev b1, Hev b2, Hev b12.
Возможная перекрестная чувствительность встречается в 30 – 50%: синдромы «латекс – фрукт» (яблоко, абрикос, авокадо, банан, киви, томат).
Изделия из латекса: хирургические перчатки, пластырь, воздушные шары, презервативы, мочевые катетеры, оборудование для плавания, краски, соски.
Распространенность латексной аллергии в популяции низкая – 1%, распространенность среди медицинских работников 5-22% (сотрудники операционных, отделений интенсивной терапии, стоматологи).
Основные механизмы:
Гиперчувствительность немедленного типа (I тип)– развивается в течение первых 30 минут, обуславливает истинную аллергию на латекс и связана с IgE - реакциями на белки латекса.
Клинические проявлениямогут быть местными и общими. Местные – контактная крапивница в виде локальныхуртикарных зудящих элементов. Например, крапивница на коже кистей при контакте с латексными перчатками, отек губ при надувании резиновых шаров, гиперемия и отек слизистых оболочек при стоматологических манипуляциях.
Общие реакции могут развиться при вдыхании частиц латекса и привести к развитию респираторной аллергии: аллергический ринит, конъюнктивит, кашель, бронхоспазм. Возможно развитие системной крапивницы, ангионевротическиго отека, бронхоспазма, анафилактического шока.
Гиперчувствительность замедленного типа (IV тип) – контактный дерматит развивается через 1 – 3 сут. после контакта, кроме белков латекса роль играют добавки, применяемые при производстве перчаток – кукурузный крахмал, тиурам, карбамат, бензотиазол.Клинически проявляется сухостью кожи, утолщением, появлением эрозий, трещин, папуло-сквамозной сыпи.
Ирритантные реакции – не иммунологический контактный дерматит вследствие прямого раздражения кожи. Встречается чаще всего, клинически проявляется шелушением, эрозиями, сухостью кожи. Рекомендуется использовать не латексные перчатки (поливинилхлоридные, полистироловые).
Диагностика
Анамнез
ü Зуд и отек во рту после стоматологических вмешательств, надувания воздушных шаров, употребления в пищу бананов, авокадо, киви, персиков, помидоров, креветок;
ü Зуд и отек кистей после работы в резиновых перчатках;
ü Риноконъюнктивит или бронхоспазмпри контакте с изделиями из латекса;
ü Хирургические вмешательства в грудном возрасте;
ü Положительный эффект элиминации (улучшение состояния после прекращения профессионального контакта с латексом).
Лабораторная диагностика
ü Радиоаллергосорбентный тест и ИФА для определения специфическихIgE;
ü Кожные prick-тесты с латексным аллергеном для диагностики ГНТ (чувствительность 72-98%, специфичность 96-100%);
ü Кожный patch-тест (аппликационный) для диагностики ГЗТ (контактный дерматит). Реакцию оценивают через 15-20 мин., затем через 24, 48 и 72 ч.;
ü Провокационные тесты проводят только в условиях стационара в случае несоответствия данных аллергообследования и данных анамнеза. Обычно применяют аппликацию латекса на область слизистых оболочек ротовой полости или глаз, ношение латексных перчаток.
Лечение
ü Элиминация аллергена;
ü Применение не латексных и не припудренных перчаток. Пациентам с ирритантным дерматитом рекомендуется надевать хлопчатобумажные перчатки под латексные;
ü Применение гипоаллергенной диеты;
ü Фармакотерапия в зависимости от нозологической формы (крапивница, астма, дерматит);
ü Иногда перед хирургическими вмешательствами пациентам с аллергией на латекс проводят премедикацию ГКС и Н1-блокаторами.
Аллергия на гипс
Гипс применяется в стоматологической практике достаточно широко. Молекула сульфата кальция не вызывает аллергических реакций, примеси содержащиеся в медицинском гипса, пластификаторы способны вызвать контактную аллергию.