Зав. кафедрой – Олевский М. В.
История болезни
_____________, 19 лет
Куратор:
Студент 4 курса 26 группы
Лечебного факультета
Трофимов Игорь Сергеевич
Преподаватель:
Урбан Анна Игоревна
Витебск, 2011 г.
I. Общие сведения (Паспортная часть)
Фамилия: ___________
Имя: _____________
Отчество: _____________
Адрес: ___________
Возраст: 19 лет
Пол: мужской
Профессия: студент
Место учёбы: ГГАТК
2. Дата и время поступления (название направившего учреждения): 20.11.2011г. Глубокская ЦРБ
3. Диагноз при направлении: Рваная рана левой щеки. Ссадина носа, шеи слева. Травматический перелом левой скуловой кости.
4. Диагноз при поступлении: Рваная рана левой щеки. Перелом скуловой кости слева без смещения.
5. Клинический диагноз: Рваная рана левой щеки. Перелом скуловой кости слева без смещения.
6. Окончательный диагноз:
А) Основное заболевание: Рваная рана левой щеки. Перелом скуловой кости слева без смещения.
Б) Осложнения: -
В) Сопутствующие заболевания: -
7. Операции (Название, Дата, Продолжительность): Ушивание рваной раны левой щеки, 20.11.2011, 30 мин
8. Виды обзболивания: Инфильтрационная анестезия
9. Осложнения во время операции: -
10. Гистологический диагноз: -
11. Исход (дата выписки или смерти): -
I. Жалобы
Жалобы на боль в области левой щеки.
II. История настоящего заболевания
В ночь с 17 на 18 ноября 2011 упал на улице находясь в состоянии алкогольного опьянения. Рана была ушита этой же ночью в ВОКБ. От госпитализации больной отказался. 20 ноября обратился в Глубокскую ЦРБ с жалобами на боль в области левой щеки и был направлен в ВОКБ в отделение челюстно-лицевой хирургии.
III. История жизни
Родился 2-м ребёнком в семье, рос и развивался нормально, окончил среднюю школу. Жилищные и санитарно-гигиенические условия нормальные. Питание регулярное, сбалансированное. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощён. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ; вирусный гепатит и СПИД отрицает. Нарушения прорезывания зубов, заболевания челюстно-лицевой области отрицает. Умеренно курит и употребляет алкоголь. Трансфузионный анамнез не тягощён.
Общее состояние больного
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: Ясное
Положение: Активное
Общий вид больного: соответствует возрасту и полу
Выражение лица: спокойное
Телосложение: нормостеническое
Индекс Кетле: 24,6
Температура тела: нормальная
Кожные покровы: цвет – нормальный, бледно-розовый
Кожа эластичная, тургор – хороший
Кровоизлияний, ангиом, сосудистых звёздочек рубцов, зуда, наружных опухолей на коже больного нет
Слизистая оболочка: розовая, патологических образований и высыпаний нет
Миндалины: размер – нормальный
Задняя стенка глотки: без изменений
Оволосение: соответствует полу и возрасту, выпадения волос не отмечается
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы – 1,5 см, подкожно-жировая клетчатка наиболее выражена внизу живота; пастозности, отёков – нет
Периферические лимфоузлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) – не увеличены
Глаза: отёков и опущения век – нет, зрачки – семмитричны, одинаково реагируют на свет
Шея: патологической пульсации, расширения вен – нет
Щитовидная железа: не увеличена, безболезненна при пальпации, мягко-эластической консистенции
Мышечная система: мышцы развиты умеренно, при пальпации – безболезненны, сила мышц в кисти, бёдрах, голени – умеренная, симметричная; тонус мышц – нормальный, судорог – нет
Костно-суставная система: деформаций и искривлений костей – нет. Суставы не деформированы, температура кожи над ними нормальная; флюктуации, болезненности и хруста при движениях – нет; Объём активных и пассивных движений – нормальный
Позвоночник: искривлений отдельных позвонков при ощупывании и постукивании – нет; походка – нормальная
Органы дыхания
Нос: прямой, наружный край ноздрей и слизистая носа без высыпаний и изъязвлений
Голос: обычный
Грудная клетка: окружность, форма – нормостеническая, эпигастральный угол – 90, симметрична, без деформаций; экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная
Дыхание через нос свободное, брюшной тип дыхания; частота – 16 в мин; глубина и ритм дыхания – нормальный; дистанционные хрипы, шумы, одышка – нет; болезненность при пальпации грудной клетки по ходу межрёберных нервов, мышц, рёбер – нет; ригидность – сохранена; Голосовое дрожание не изменено
При сравнительной перкуссии над всей проекцией лёгких слышен ясный легочной звук
Топографическая перкуссия лёгких:
| Нижняя граница | ||
| Линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Парастернальная | Верхний край VI ребра | IV ребро |
| Медиоклавикулярная | Нижний край VI ребра | VI ребро |
| Передняя аксилярная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя аксилярная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя аксилярная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Паравертебральная | На уровне остистого отростка XI ребра | На уровне остистого отростка XI ребра |
Верхняя граница лёгких:
Высота стояния верхушек спереди справа и слева – 4 см
Высота стояния верхушек сзади справа и слева – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига справа и слева – 6 см
| Подвижность нижних краёв лёгких | ||
| Линии | Правоё лёгкое (см) | Левоё лёгкое (см) |
| Медиоклавикулярная | +-2-3 | - |
| Средняя аксилярная | +-3-4 | +-3-4 |
| Лопаточная | +-2-3 | +-2-3 |
При аускультации: дыхание везикулярное, неизменённое; дополнительных дыхательных шумов – нет; Бронхофония не изменена над всей поверхностью лёгких
Сердечно-сосудистая система
При осмотре: выпячивания и пульсации в области крупных сосудов – нет
При пальпации: зоны гиперестезии – нет, верхушечный толчок – в правом межреберье, на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, приподнимающий, умеренной резистентности; сердечный толчок – нет; симптом “кошачьего мурлыканья” – нет; Патологическая пульсация отсутствует.
При перкуссии границы:
Границы относительной сердечной тупости:
Левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - науровне 3-горебрамежду l. sternalis et l. parasternalissinistrae
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины
Верхняя - на уровне 4-го ребра
Левая - на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Ширина сосудистого пучка – 5 см. Конфигурация сердца – нормальная; Размеры сердца по Курлову – длинник – 13 см, поперечник – 12 см.
При аускультации:
Тоны сердца – ритмичные
Тоны над верхушкой сердца, над аортой, над легочной артерией, над трёхстворчатым клапаном, в точке Боткина III и IV тоны не изменены; тон открытия митрального клапана – нет; Шума трения перикарда – нет
Пальпация пульса на магистральных артериях и определение его свойств – одинаковый на обеих руках, частота 86 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальная стенка эластичная, мягкая.
Артериальное давление на правой и левой руке – 120/80 мм ртст