эритроциты – 5,8*10*12/л
гемоглобин – 152г/л
лейкоциты 7.2 *10*9/л:
-палочкоядерные 1%
-сегментоядерные 61%
-лимфоциты 30%
-моноциты 5%
-эозинофилы 3%
СОЭ 7 мм/ч
2 Биохимический анализ крови (20.11.2011г) – глюкоза 5,7 ммоль/л. - Норма
3 Кровь на RW (20.11.2011г) – отрицательная
4 Общий анализ мочи (20.11.2011г) – Норма
светло-желтого цвета, реакция слабо кислая, плотность 1,021, 1-2 плоского эпителия в поле зрения, 1-2 лейкоцита в поле зрения
5ЭКГ (20.11.2011г) – Норма
синусовый ритм, нормальное расположение ЭОС, частота сердечных сокращений 86 в минуту
7 Обзорная рентгенография черепа в прямой и боковой проекция (20.11.2011г)
На представленных обзорных рентгеноснимках лицевого черепа во фронтальнойи боковой проекциях имеются признаки перелома левой скуловой кости.
VIII Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб пациента на боли и припухлость мягких тканей левой щеки слева, анамнеза, общего осмотра, объективного исследования – наличие рваной раны левой щеки (полученной 18 ноября 2011г.), а после ушитой. При пальпации крепитации костных отломков не отмечается. Открывание рта болезненное,в полном объеме. На рентгенограммах черепа в прямой и боковой проекциях признаки перелома левой скуловой кости без смещения; на основании результатов лабораторных и инструментальных исследований; можно поставить клинический диагноз:
А) Основное заболевание: Рваная рана левой щеки. Перелом скуловой кости слева без смещения.
Б) Осложнения: -
В) Сопутствующие заболевания: -
IX Дифференциальный диагноз
Между переломом скуловой кости и скуловой дуги:
Клиника переломов скуловой кости (скуловерхнечелюстного комплекса).
Определяются следующие симптомы:
· Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области.
· Выраженный отек век и кровоизлияние в клетчатку вокруг одного глаза, что ведет к сужению или закрытию глазной щели.
· Кровотечение из носа (из одной ноздри).
· Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти, смещенной скуловой.
· Анестезия или парестезия мягких тканей в зоне иннервации подглазничного нерва на стороне повреждения (верхняя губа, крыло носа, подглазничная область и др.).
· Нарушения бинокулярного зрения (диплопия или двоение в глазах) за счет смещения глазного яблока.
· Западение, определяемое при пальпации в скуловой области.
· Боль и симптом «ступеньки» при пальпации по нижнеглазничному краю, верхне-наружному краю орбиты, по ходу скуловой дуги и по скуло-альвеолярному гребню.
Клиника переломов скуловой дуги:
· Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области.
· Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти смещенной скуловой дугой.
· Отсутствие односторонних боковых движений нижней челюсти.
· Западение, боль и симптом «ступеньки» при пальпации в области скуловой дуги.
X Лечение
1. Стол Б
2. Общий режим
3. Цефазолин 1,0×3 раза в день в/м
4. Sol. Analgini 50% -2.0 –3 р в сут
5. Sol. Dimedroli 2% - 1.0 – 3 рвсут
XI Дневники
20.11.11 t – 36,8 C АД 120/80 мм.рт.ст. Ps – 80 / мин
Общее состояние удовлетворительное. Беспокоят умеренные боли в левой половине лица. Положение – активное. При объективном исследовании - тоны сердца в норме, ЧСС 80 в мин. В легких выслушивается над всей поверхностью везикулярное дыхание, бронхофония одинакова с обеих сторон. ЧД 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей.
21.11.11 t – 36,7 C АД 120/80 мм.рт.ст. Ps – 84 / мин
Общее состояние удовлетворительное. Беспокоят умеренные боли в левой половине лица. Положение – активное. При объективном исследовании - тоны сердца в норме, ЧСС 84 в мин. В легких выслушивается над всей поверхностью везикулярное дыхание, бронхофония одинакова с обеих сторон. ЧД 15 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей.
22.11.11 t – 36,5 C АД 120/70 мм.рт.ст. Ps – 86 / мин
Общее состояние удовлетворительное. Новых жалоб нет. Положение – активное. При объективном исследовании - тоны сердца в норме, ЧСС 86 в мин. В легких выслушивается над всей поверхностью везикулярное дыхание, бронхофония одинакова с обеих сторон. ЧД 15 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей.
XII Прогноз
Прогноз при переломе скуловой кости без смещения и рваной раны лица в целом благоприятный. Последствиями переломов скуловой кости в дальнейшем могут быть хронический гайморит, деформация лица, остеомиелит (инфекционный процесс) скуловой кости.
XIII Профилактика
Профилактика переломов в целом и скуловой кости в частности направлена на предупреждение травматизма и устранение предрасполагающих к переломам факторов.
XIV Эпикриз
Пациент ____________, 19 лет, находится на лечении в ЧЛХ отделении ВОКБ с 20.11.11г по настоящее время по поводу перелома скуловой кости слева.
В ночь с 17 на 18 ноября 2011 упал на улице находясь в состоянии алкогольного опьянения.
При поступлении было выявлено – ушитая рана левой щеки,в прошлом-рваная рана,в скуловой области слева гематома 3×4 см, пальпация болезненна. На рентгенограмме признаки перелома левой скуловой кости слева.
Проводится консервативное лечение. Наблюдается положительная динамика.
XV Литература
Кабанова, Погоцкий, Князева, Чернина, Базылянская“Стоматология и ЧЛХ”, Витебск 2009г
Немцов, Юпатов“Клиническое обследование и оформление истории болезни”, Москва 2008г