«Ревматоидный артрит. Амилоидоз почек. Нефротический синдром»
| № | Критерии оценки шагов | |
| 1. | Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб? | Проведен последовательно и систематизировано Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы. |
| 2. | Сбор анамнеза | Заданы все вопросы для уточнения анамнеза |
| 3. | Физикальный осмотр (кожа, лимфатические узлы, слизистые и др.) | Кожные покровы, сухие бледные. Видимые слизистые бледноватые, отечность лица, отеки на голенях и стопах. Периферические лимфоузлы не увеличены. |
| Status localis. | Выявлен артрит (локальная припухлость суставов, неполное сжатие пальцев кистей, атрофия мышц тыльной стороны кистей, болезненность). | |
| 5. | Обследование по органам и системам (дыхательная сердечно-сосудистая, пищеварительная и мочевыделительная системы) | Проведена аускультация легких Проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца. Измерено АД с соблюдением всех правил Проведена пальпация живота, пальпация печени и селезенки (определено увеличение печени и селезенки). Проведена пальпация почек, определение симптома «поколачивания» (почки не пальпируются, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон). |
| 6. | Предварительный диагноз | Предварительный диагноз: Ревматоидный полиартрит. Нефротический синдром. |
| 7. | Назначение плана обследования | ОАК, ОАМ, б\х анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза), липидный спектр, коагулограмма, иммунологический анализ (ревмофактор, АЦЦП, АNA, маркеры вирусного гепатита В, С), реакции Райта и Хеддлсона, суточная экскреция белка с мочой, проба Зимницкого, определение скорости клубочковой фильтрации, ЭКГ, РГ кистей, УЗИ почек, биопсия почек. |
| Интерпретация данных лабораторного обследования | ОАК: Анемия легкой степени, ускорение СОЭ ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, гиперстенурия БАК: гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия. В ан. крови на липидный спектр: повышение ЛПНП Суточная экскреция белка в моче - 4,6г/л В коагулограмме: гиперфибриногенемия (4,8г/л) | |
| Интерпретация данных иммунологического обследования | Ревматоидный фактор 1:128 в диагностическом титре АЦЦП - положительный, что подтверждает РА Маркеры вирусного гепатита В,С – отрицательные РА, РХ – отр | |
| Интерпретация пробы Зимницкого | Олигурия - суточный диурез 600 мл. Концентрационная функция почек сохранена. | |
| Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта и оценка фильтрационной функции почек. | СКФ 129 мл/мин. Фильтрационная функция почек сохранена | |
| Интерпретация данных инструментального обследования – Р-граммы кистей, ЭКГ. | Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей. Множественные эрозии в проксимальных межфаланговых суставах (2-3), пястно-фаланговых сустав с обеих сторон. Костный анкилоз в суставах запястья. Р-стадия 3-4 ЭКГ:синусовый ритм с ЧСС 68 в минуту. Нормальное положение ЭОС. | |
| Интерпретация УЗИ почек, биопсии почек | Характерным признаком диффузных заболеваний почек является отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоем одинаковая эхогенность паренхимы почек и почечного синуса. В биоптате почек – признаки амилоидного поражения. | |
| Дифференциальный диагноз | Дифференцировать с: 1. Бруцеллезом (эпид анамнез отрицательный, реакции Райта и Хаддлсона отрицательный, на Р-грамме кистей - эрозии) 2. СКВ (нет системных проявлений, Р-грамме кистей - эрозии) 3. Склеродермией (нет кожных проявлений, нет системных проявлений, на Р-грамме кистей - эрозии) 4. Дерматомиозитом (нет системной мышечной слабости, нет системных проявлений, на Р-грамме кистей - эрозии) 5. Вирусным артритом (маркеры вирусного гепатита В,С – отрицательные, Р-грамме кистей - эрозии) | |
| 15. | Заключительный клинический диагноз | Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, активность 3 степени, 3-4 рентген стадия, НФС 2. Вторичный амилоидоз с поражением почек, нефротическая стадия. |
| Определение тактики лечения | 1. Диета- ограничение соли. Питьевой режим: Объем диуреза + 500мл
2. Метотрексат 15 мг 1 раз в неделю п/к (например, каждый четверг) длительно
3. Преднизолон 40 мг/сут - 5 мг – 8 таблеток в 2 приема в 8.00 и 11.00 ежедневно – до снижения активности
4. Мовалис 15 мг 1 раз/сутки в/м №3, перейти на 1 таблетку в день
5. Фолиевая кислота (для профилактика побочных эффектов) 15 мг на следующий день после инъекции метотрексата (например, каждую пятницу) длительно
6. Препараты кальция 500 мг/сут+Д3 400 МЕ/сут
| |
| Эффективность коммуникации с пациентом | Установлен оптимальный контакт. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ. |
|
|
|
|
|
|
Оснащение симуляции:
1. Листок с заданием, сценарий для волонтера (пациента), критерии оценки шагов
2. Общеклинический анализ крови
3. Общеклинический анализ мочи
4. Биохимический анализ крови
5.Коагулограмма,
6. Проба Зимницкого
7. Суточная протеинурия
8. Формула Кокрофта-Гоулта для определения СКФ
9. Заключение УЗИ почек
10. Результаты биопсии почек
11. Рентгенография кистей
12. ЭКГ
13. Тонометр, фонендоскоп
Обстановка: учебная комната – кабинет врача
1. Кушетка-1
2. Стол для инструментов – 1
3. Медицинский шкаф с препаратами
ФИО разработчика: Жданов В.В.
ФИО рецензентов:
д.м.н. проф. Атарбаева В.Ш. - зав. кафедрой кардиологии АГИУВ
д.м.н. проф. Косанова А.К. – кафедра интернатуры и резидентуры по терапии №3
Дата утверждения и номер протокола заседания КОП – №4 от 30.01.2014г.