Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Ревматоидный артрит. Амилоидоз почек. Нефротический синдром»
Ситуация: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступила пациентка 41 года.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациентки
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения пациентки и план лечения.
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса (полнота, детализация жалоб, анамнезов заболевания и жизни)
Ø Выполнение осмотра пациентки с суставным и отечным синдромами
Ø Интерпретация данных лабораторных и инструментальных исследований
Ø Тактика введения пациента с ревматоидным артритом, амилоидозом почек, нефротическим синдромом.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю
«Ревматоидный артрит. Амилоидоз почек. Нефротический синдром»
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор жалоб: определены основные синдромы и сделан диагностический поиск | 1,0 | 0,5 | ||
| Сбор анамнеза | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальный осмотр (кожа, слизистые, лимфоузлы и др.) | 1,0 | 0,5 | ||
| Status localis. Выявлен артрит | 1,0 | 0,5 | ||
| Обследование по органам и системам (дыхательная сердечно-сосудистая, пищеварительная и мочевыделительная системы) | 1,0 | 0,5 | ||
| Предварительный диагноз | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация данных лабораторного обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация данных иммунологического обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация пробы Зимницкого | 1,0 | 0,5 | ||
| Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта и оценка фильтрационной функции почек | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация данных инструментального обследования - Р-граммы кистей, ЭКГ. | 2,0 | 1,0 | ||
| Интерпретация УЗИ почек, биопсии почек | 1,0 | 0,5 | ||
| Дифференциальный диагноз | 1,0 | 0,5 | ||
| Заключительный клинический диагноз | 2,0 | 1,0 | ||
| Определение тактики лечения | 2,0 | 1,0 | ||
| Эффективность коммуникации с пациентом | 1,0 | 0,5 | ||
| Всего |
Максимальный балл – 20
|
|
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы на отеки лица, стоп и голеней, боли и припухлость мелких суставов кистей, ограничение движений из-за болей, общую слабость.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение появления отеков | Когда впервые появились отеки? В какой области появились сначала отеки? | Впервые отеки появились около 6 месяцев назад. Отеки сначала появились на лице, затем на стопах и на голенях |
| Давность появления болей в суставах | Когда впервые появились боли в суставах? | 2 года назад |
| С чем связано | С чем Вы связываете появление своего заболевания? | Наверное, после того, как я постирала в холодной воде. Утром проснулась – а мне трудно было сжать пальцы |
| Утренняя скованность | Когда просыпаетесь – есть ощущение скованности, тугоподвижности? (например, будто что-то мешает, «рука в гипсе») | Трудно именно согнуть и разогнуть – как буд-то что-то мешает, несколько больно, а руки как ватные |
| Длительность скованности | В течение дня сколько длится такое состояние? | Утром встать трудно, потом расхожусь, надо помять руки – становиться легче. К обеду уже могу сжать руки |
| Время появления скованности | Как давно ощущения скованности по утрам | Уже месяцев 12, а то и больше. Так не очень обращала внимание. А когда стирала - было очень трудно – больно. |
| Вовлечение других суставов | Какие суставы еще беспокоят? | Болят коленные, локтевые, плечевые, но не так сильно. |
| Обращение к врачу. Прием лекарственных препаратов? | Обращались ли Вы к врачу? Принимали ли ранее или принимаете постоянно какие-либо лекарственные препараты? | Обращалась к участковому терапевту, который назначил диклофенак, фастум-гель, рекомендовал пройти обследование, сдать анализы. Но я не обследовалась из-за семейных проблем. Назначенные врачом лекарственные препараты помогали мало. Неделю назад обратилась в диагностический центр, где прошла обследование и от-туда была направлена на лечение в больницу. |
| Выявление семейного анамнеза | Есть ли у Вас в семье наследственные заболевания? | Да, у мамы болят суставы (маме 70 лет) |
|
|
В анамнезе:
Больной себя считает в течение двух лет, когда впервые после переохлаждения появились боли в межфаланговых суставах кистей, лучезапястных суставах. Отмечалась повышение температуры тела до 37.3.Местно в области пораженных суставах отмечалась припухлость, повышение локальной температуры. Обращалась к участковому терапевту, который назначил диклофенак, фастум-гель, рекомендовал пройти обследование, сдать анализы. Но я не обследовалась из-за семейных проблем.
|
|
Около 6 месяцев назад стали появляться отеки, сначала на лице, затем на стопах и на голенях.
К врачу не обращалась, думала что все само пройдет.
Неделю назад обратилась в диагностический центр, где прошла обследование и от-туда была направлена на лечение в больницу.
Мать длительно страдает остеоартрозом.
Объективно: Общее состояние средней тяжести, отеки на лице, стопах и голенях. Кожные покровы, видимые слизистые бледноватые, чистые. Температура тела 37 оС. Периферические лимфоузлы не увеличены.. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД- 120/80 мм.рт.ст., ЧСС - 78 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненная. Селезенка на 1 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненная. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Имеется местная гиперемия, припухлость лучезапястных и проксимальных пястно-фаланговых суставов, болезненность при боковом сжатии (при сжатии кисти актера), больная осуществляет неполное сжатие кисти, сила сжатия кистей снижена, ограничен объем движений в лучезапястных суставах, атрофия мышц тыльной стороны кистей.
Данные обследования, которым должен дать интерпретацию интерн:
| Общий анализ крови Гемоглобин – 110 г/л Эритроциты - 3,1 х 1012 /л Цветовой показатель 1,0 Тромбоциты – 280х109/л Лейкоциты – 8,1 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 5% Сегментоядерные нейтрофилы – 60% Эозинофилы – 3% Базофилы – 2% Моноциты – 5% Лимфоциты – 25% СОЭ – 40 мм/час | Общий анализ мочи Количество – 100 мл Цвет – желтый Прозрачность – прозрачная Относительная плотность – 1028 Реакция – кислая Белок – 5,4 г/л Плоский эпителий – 0 – 2 в п/з Лейкоциты – 1-3 в п/з Эритроциты – 1-2 в п/з Цилиндры – гиалиновые 3-5 в п/з |
| Биохимический анализ крови Мочевина – 5,8ммоль/л Креатинин – 0,073ммоль/л Белок – 48 г/л Альбумины 20 г/л Глюкоза – 4,2ммоль/л общий холестерин – 8,6 ммоль/л, натрий – 142 ммоль/л АЛТ – 12 МЕ АСТ – 14 МЕ | Липидный спектр: ОХС – 8,6 ммоль/л ХС-ЛПНП – 6,2 ммоль/л ХС – ЛПВП – 2,4 ммоль/л |
| Ревматоидный фактор1:128 АЦЦП -положительный ANA –отрицательный РА, РХ – отр | Маркеры вирусного гепатита В, С HBsAg - отр НВсАb IgM - отр HBeAb - отр HBsАb - отр анти-HCV IgG - отр анти-HCV core IgM - отр анти-HCV core IgG - отр |
| Суточная экскреция белка в моче: 4,6 г/л | Коагулограмма: АЧТВ – 22 сек тромбиновое время-16 сек протромбиновый индекс – 100% фибриноген- 4,8 г/л |
Анализ мочи по Зимницкому
Количество принятой жидкости ____1500 мл
| № порции | часы | Относит плотность | Количество мочи, мл |
| 6.00 | |||
| 9.00 | |||
| 12.00 | |||
| 15.00 | |||
| 18.00 | |||
| 21.00 | |||
| 24.00 | |||
| 3.00 |
Дневной диурез __400__мл_____
Ночной диурез ___200__мл_
Общий диурез _____600_мл___
СКФ: расчетным способом по формуле Кокрофта-Гоулта: 88*(140-возраст в годах)*вес в кг*коэф
72*креатинин сыворотки в мкмоль/л
Коэффициент: мужчины=1, женщины=0,85.
Фильтрационная функция почек: нормальная
ЭКГ:
УЗИ почек:
Заключение: почки расположены в типичном месте, контуры ровные, мелковолнистые, размеры – 7,8-4,0 см, паренхима истончена. Эхогенность паренхимы почек равна эхогенности почечного синуса. Отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоем. ЧЛС без особенностей.
Данные биопсии почек:
Отложение амилоидных масс в стенках капилляров клубочков, под
базальной мембраной канальцев и в стенках артериол (окраска на амилоид конгорот)
Рентгенограмма кистей:
