Сахарный диабет
• Сахарный диабет – группа метаболических расстройств, характеризующихся гипергликемией.
• Гипергликемия обусловлена как правило:
– ↓ секреции инсулина
– ↓ чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность, ИР)
– в большинстве случаев – тем и другим
• Вторично поражаются:
– кровеносные сосуды
– почки
– глаза
– центральная и периферическая нервная система
Критерии (6,1 – 7 – 11,1)
• Эугликемия
– натощак: [гл] < 6,1 ммоль/л
– при глюкозо-толерантном тесте (ГТТ, через 2 часа после приема стандартной углеводной нагрузки – 75 г глюкозы): [гл] < 7 ммоль/л
• ↓ глюкозотолерантность / нарушение регуляции глюкозы натощак (impaired glucose tolerance / impaired fasting glucose)
– натощак: 6,1 < [гл] < 7 ммоль/л
– при ГТТ: 7,8 < [гл] < 11,1 ммоль/л
• Диабет
– определение [гл] ≥ 11,1 ммоль/л при классических симптомах (полиурия, полидипсия, полифагия)
– натощак: [гл] ≥ 7 ммоль/л более одного раза
– при ГТТ: [гл] ≥ 11,1 ммоль/л
– HbA1C ≥ 6.5% (48 ммоль/моль)
Венозная и капиллярная кровь:
| Плазма венозной крови, ммоль/л | Цельная венозная кровь, ммоль/л | Капиллярная кровь, ммоль/л | ||
| ↓ глюкозотолерантность / нарушение гл. натощак | натощак | > 6.1 | > 5.0 | > 5.6 |
| ГТТ | > 7.8 | > 6.5 | > 7.2 | |
| СД | натощак | > 7.0 | > 5.8 | > 6.5 |
| ГТТ | > 11.1 | > 9.4 | > 10.3 |
Классификация СД:
• Тип 1 – абсолютная инсулиновая недостаточность, обусловленная деструкцией b-клеток в ходе аутоиммунного процесса – 10% случаев
• Тип 2 – относительная инсулиновая недостаточность, обусловленная ИР и неадекватной секрецией инсулина – 80-90% случаев
• Другие
– Генетические дефекты b-клеток (MODY)
– экзокринные дефекты поджелудочной железы (хр. панкреатит)
– эндокринопатии (синдром Кушинга, акромегалия и др.)
– ятрогенный (прием глюкокортикоидов)
– гестационный и др.
Особенности СД 1 и 2 типа:
| Тип 1 | Тип 2 | |
| начало | < 20 лет | > 30 лет |
| масса тела | N | ↑ |
| [инсулин] | ↓↓ | вначале ↑, затем N или ↓ |
| недостаточность инсулина | абсолютная | относительная |
| патогенез | аутоиммунная деструкция b-клеток | ИР, дисфункция b-клеток |
| генетическая предрасположенность | + (HLA) | ++ |
| АТ к b-клеткам | + | - |
| кетоацидоз | + | - |
| гистология | инсулит, атрофия, фиброз | фокальная атрофия, амилоидоз |
Патогенез СД1
• Аутоиммунная реакция (Т-лимфоциты и аутоантитела) на антигены b-клеток (ферменты и др.)
• Генетическая предрасположенность (! – HLA – MHC II)
• Пусковое событие (! – инфекции, возможно, молекулярная мимикрия)
Патогенез СД2 – 2 основных фактора
- Инсулинорезистентность (!- мышечные клетки)
- Дисфункция b-клеток
Инсулинорезистентность
• ИР формируется намного раньше (10-20 лет) метаболических проявлений СД
• Основные факторы ИР:
– Генетические дефекты рецепторов инсулина или внутриклеточных сигнальных путей
– Ожирение
Роль ожирения в развитии инсулинорезистентности
• СЖК («липотоксичность»)
• Адипоцитокины
Оценка ожирения - индекс массы тела (ИМТ, BMI)
BMI = m (кг) / h2 (м)
| ИМТ | Диагноз |
| < 18,5 | дефицит массы |
| 18,5 – 25 | норма |
| 25 – 30 | избыточная масса |
| 30 – 35 | ожирение I |
| 35 – 40 | ожирение II |
| > 40 | ожирение III |
Жировая ткань
• Подкожная – способна к гиперплазии → накопление липидов без перегрузки адипоцитов
• Висцеральная (абдоминальная) – ↓ способность к гиперплазии → перегрузка адипоцитов триглицеридами
– эктопическое отложение жиров (! – печень → секреция ЛПОНП → гипертриглицеридемия)
– патологическая секреция адипоцитокинов и СЖК → ИР
– факторы, способствующие висцеральному ожирению: курение, генетическая предрасположенность, аномальная реакция на стресс
– метаболический синдром
• Абдоминальное ожирение – окружность талии > 88 см (женщины), > 102 см (мужчины)
• Гипертриглицеридемия (> 1,7 ммоль/л)
• ЛПВП < 1,3 ммоль/л (женщины), < 1,0 ммоль/л (мужчины)
• АД > 130/85 mm Hg
• Глюкоза плазмы крови натощак > 5,6 ммоль/л
Выводы:
• Полезные свойства жировой ткани:
– «унитаз для калорий»
– секреция лептина (подавление аппетита) и адипонектина (↑ чувствительности к инсулину)
• Чем меньше жира, тем лучше.
• Вреден не адипоцит, а его содержимое.
• Подкожный жир лучше висцерального. Висцеральный жир хуже подкожного.
Дисфункция b-клеток
• Дисфункция b-клеток – неспособность b-клеток адаптироваться к длительному повышению потребности тканей в инсулине (инсулинорезистентности)
• В начальный период ИР – компенсаторная гиперинсулинемия, [гл] ≈ N
• Впоследствии - ↓ секреции инсулина → неадекватная компенсация ИР, диабет
• Механизмы ↓ секреции инсулина (?)
• липотоксичность - ↑ [СЖК]
• глюкотоксичность - ↑ [гл]
• Дисфункция b-клеток:
• качественная - ↓ секреции инсулина (базальная секреция может быть сохранена, индуцированная отсутствует)
• количественная - ↓ массы b-клеток, дегенерация островков, амилоидоз
• при ИР даже «нормальная» масса b-клеток отражает количественную дисфункцию
