Эпидемиологический надзор за ВБИ в акушерских стационарах предусматривает:
1.
Выявление, учет и регистрацию ВБИ
2.
Анализ заболеваемости новорожденных и родильниц
3.
Анализ заболеваемости медперсонала
4.
Микробиологический мониторинг
5.
Выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ
6.
Определение предвестников осложнения эпидобстановки, оценку и прогнозирование эпидемиологической ситуации по ВБИ
7.
Оценку эффективности проводимых мер профилактики
Состояние проблемы в РФ
Нарушение санитарно- гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к резкому росту заболеваемости ВБИ и возникновению вспышек. Присоединяющиеся ВБИ сводят «на нет» операции на жизненно важных органах, перечеркивают усилия, затраченных на выхаживание новорожденных, увеличивают послеоперационную летальность, оказывают влияние на детскую смертность.
Широкое распространение ВБИ, вред причиняемый здоровью пациентов, и большой эко-номический ущерб определяют значимость проблемы для всех национальных служб здраво-охранения, в том числе и в России.
Учитывая новую терминологию в проблематике ВБИ, ГСИ родильниц и новорожденных следует относить к инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи в акушерском стационаре [2].
В последние 15 лет в России совершенствовалась система эпидемиологического контроля гнойно-септических ВБИ в акушерских стационарах, что нашло отражение в приказах Министерства здравоохранения. Вместе с тем до настоящего времени в России отсутствует научно обоснованная система эпидемиологического надзора и контроля в специализированных родильных домах для пациенток группы высокого риска с экстрагенитальной патологией [3]. Отсутствие исследований по данному направлению не позволяет в полной мере обеспечить высокую эффективность системы контроля ВБИ родильниц и новорожденных в подобных специализированных акушерских стационарах.
|
|
Одним из основных направлений деятельности здравоохранения ВОЗ признает создание и укрепление системы повышения безопасности пациентов и улучшение качества медицинской помощи. Вместе с тем как в отечественной, так и зарубежной литературе до сих пор отсутствуют единое понятие «качество медицинской помощи», методологические основы и механизмы его обеспечения и оценки.
Говоря об этиологии ВБИ, следует подчеркнуть их политэтиологичность. Обширный перечень возбудителей ВБИ включает представителей различных таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, простейшим и грибам. Большинство бактериальных агентов, обуславливающих возникновение ВБИ, принадлежит к условно-патогенным микроорганиз-мам. Среди них доминируют стафилококки (золотистый, эпидермальный) и грамотрицательные бактерии (представители семейства энтеробактерий, псевдомонады). В качестве этиоло-гиских агентов выступают стрептококки различных групп (А, В), энтерококки. Нельзя недо-оценивать и роль вирусов в возникновении внутрибольничных заболеваний; вспышек гепатитов В, С, ВИЧ-инфекции, энтеровирусных, ротавирусной инфекции герпеса, краснухи, цитомегалии и др.
Возросло значение грибов кандида, аспергилл, криптококков, концидиоидов. Доказана роль плевмоцист криптоспоридий и других представителей простейших.
|
|
Долевое участие различных микроорганизмов определяется рядом факторов, локализацией патологического процесса, характером и уровнем лабораторного обследования и др. У новорожденных отмечается возрастание роли грамотрицательных бактерий при ВБИ. Возбу-дителями групповых вспышек в родовспомогательных учреждениях являются клибсиеллы, энтеробактер, P-aeruginosa, E-coli. Предметом особого внимания становятся недоношенные дети, которые наиболее восприимчивы к внутрибольничному инфицированию стафилококками, грамотрицательными и условно-патогенными бактериями и дрожжеподобными грибами рода Candida.
Способы учета ВБИ
Внутрибольничные инфекции возникают в условиях стационара в результате прямого введения возбудителей в пораженные ткани или обычно стерильные участки тела, а также на фоне значительного снижения естественных защитных сил организма. Клиническое проявление инфекции проявляются тогда, когда число микроорганизмов попавших в рану превышает способность хозяина убивать и препятствовать их размножению. Это обуславливается с одной стороны, характером и тяжестью заболевания, с другой - терапевтическими мероприятиями в стационаре.
ВБИ являются актуальной медицинской и социально-экономической проблемой. На протяжении последних лет в России разрабатывалась система санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ. В 30 субъектах Российской Федерации в структуре центров Госсанэпиднадзора функционируют отделы надзора за ВБИ, на остальных территориях санитарно-эпидемиологический надзор осуществляют эпидемиологические отделы.
|
|
Главным государственным санитарным врачом издано постановление «О мерах по совершенствованию и профилактике внутрибольничных инфекций в Российской Федерации».
Мировой опыт свидетельствует, что ВБИ возникает, по меньшей мере, у 5% больных, находящихся в ЛПУ. Присоединение ВБИ к основному заболеванию сводит на нет результаты операций на жизненно важных органах, усилия, затраченные на выхаживание новорожденных, увеличивает послеоперационную летальность, оказывает влияние на детскую смертность, увеличивает длительность пребывания пациента в стационаре.
Объективно оценить масштабы ВБИ в РФ на сегодняшний день довольно сложно, так как наблюдается недоучет случаев внутрибольничных заболеваний.
Анализ заболеваемости ВБИ, по имеющимся статистическим данным, свидетельствует, что они преимущественно регистрируются в родовспомогательных учреждениях (47,2%) и хирургических стационарах (21,7%).
В структуре ВБИ Москвы ГСИ родильниц составляют 25,57%, послеоперационные инфекции – 23,39%, постинъекционные инфекции – 17,6%, ГСИ новорожденных – 12,3%, острые кишечные инфекции – 7,4%, инфекции мочевыводящих путей – 0,28%.
В течение ряда лет послеоперационные ГСИ в ЛПУ Москвы составляют 0,9 на 1000 операций, что намного ниже показателей по этим инфекциям в мире и свидетельствует об их недоучете.
Во всех случаях возникновения вспышек ВБИ наблюдались схожие причины. Среди них:
• нарушения санитарно-противоэпидемического режима;
• неудовлетворительное качество проведения текущей дезинфекции, ПСО, стерилизации изделий медицинского назначения;
• использование малоэффективных дезсредств;
• перебои в обеспечении холодной и горячей водой;
• несвоевременная изоляция больных и проведение
противоэпидемических мероприятий.
Остается актуальной проблема обеспечения безопасности инвазивных манипуляций и донорства. Ежегодно имеют место случаи заражения пациентов при переливании крови или ее компонентов. Чаще всего это становится возможным в результате несоблюдения требований по инфекционной безопасности крови, санитарно-пртивоэпидемического режима и неудовлетворительного исполнения своих обязанностей медицинским персоналом ЛПУ.
Заражение медицинского персонала на рабочем месте также является актуальной проблемой ВБИ. Среди зарегистрированных случаев профессионального заражения наибольшую опасность представляют следующие заболевания: туберкулез, вирусные гепатиты В и С.
Заболеваемость ВБИ в Российской Федерации на протяжении последних лет обнаруживает тенденцию к росту. Причинами этого являются создание крупных больничных комплексов, где концентрируется большое число ослабленных лиц; увеличение числа инвазивных диагностических и лечебных процедур; использование сложного медицинского оборудования, стерилизация которого сопряжена с большими трудностями; формирование больничных штаммов, обладающих устойчивостью к лекарственным препаратам и дезинфицирующим средствам; увеличение в популяции групп повышенного риска: недоношенных детей, больных хроническими заболеваниями; демографические сдвиги в обществе (увеличение удельного веса лиц старших возрастных групп); снижение неспецифических защитных сил организма в связи с неблагоприятными экологическими условиями [5].
ВБИ, возникающие в стационарах, и проблемы, связанные с их ликвидацией и лечением поражаемых ими пациентов, требуют значительного бюджетного финансирования, минимальный экономический ущерб, наносимый ВБИ ежегодно, составляет более 5 млрд рублей [6].
По данным официальной статистики, ежегодно в Российской Федерации регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев ВБИ, однако по расчетным данным, эта цифра в 40—50 раз выше. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает в среднем на 6—8 дней продолжительность пребывания пациента в стационаре. Летальность в группе лиц с ВБИ значительно превышает таковую среди аналогичных групп больных без ВБИ.
В России введены учет и регистрация спорадических заболеваний ВБИ по основным нозологическим формам: ГСИ новорожденных, ГСИ родильниц, послеоперационные ГСИ, постинфекционные ГСИ, кишечные инфекции, инфекции мочевых путей и другие инфекционные заболевания [7].
В настоящее время основное внимание обращается на раневые инфекции (послеоперационные осложнения) и ВБИ в родильных домах. Так, в 2014 г. в структуре ВБИ родовспомогательных учреждений выявлено более 37% случаев от общего числа зарегистрированных заболеваний, более 18% в хирургических стационарах. В то же время инфекции мочевыводящих путей, инфекции кровотока, инфекции дыхательных путей практически не регистрируются [8].
Важность решения проблемы ВБИ обусловливает необходимость проведения в лечебно-профилактических учреждениях комплекса целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий, скоординированных в масштабах отдельных регионов и страны в целом.
Поэтому проблема больничных инфекций (БИ) — одна из актуальных в медицине. Это связанно с высоким уровнем ее распространения не только в России, но и во всем мире, а также медико-социальными последствиями и экономическими потерями.
Данные исследований
За последние 10 лет число случаев ВБИ в Российской Федерации уменьшилось на 15 088, при этом они преимущественно регистрируются в родовспомогательных учреждениях (47,2%) и хирургических стационарах (21,7%). Заболеваемость ВБИ в Российской Федерации колеблется от 1,7 до 1,2 на 1000 пациентов, т. е. снизилась на 41,2% [9]. Для примера, в Швейцарии этот показатель составляет 117, в Чехии — 163, в Испании — 100, в США — 50. В Европейских странах ВБИ регистрируются у 3—10% пациентов, прошедших через стационары, а в отделениях интенсивной терапии — у 20%. В США ежегодно выявляется 2 млн случаев ВБИ, повышая продолжительность пребывания больных в стационаре на 6 дней, нанося общий ущерб здравоохранению.
Низкая заболеваемость в России объясняется недоучетом ВБИ. Так, практически не регистрируются ВБИ мочеполовой системы, гемоинфекции, пневмонии и другие инфекции дыхательных путей [10].
В последнее время спектр возбудителей ВБИ постоянно расширяется. Помимо бактерий и вирусов все большее значение приобретают грибы, особенно рода Candida, в качестве этиологического фактора повышается роль аспергилл.
Заключение
Источником инфекции в данном случае являются больные с воздушно-капельными, гнойными и другими инфекциями', а также медицинский персонал, являющийся носителем условно-патогенных микроорганизмов, которые вызывают заболевания у пациентов (из-за ослабления иммунитета) и обычно обладают широким спектром устойчивости к антибиотикам и химиопрепаратам.
Одни больные заражаются при нахождении в стационаре от других больных воздушно-капельным путем, контактным путем, а также при проведении различных манипуляций с использованием инфицированного инструментария или оборудования, при пользовании загрязненной посудой и тд.
Мониторинг лекарственной устойчивости играет важную роль в системе инфекционного контроля. Так, отмечается рост устойчивости возбудителей к антимикробным химиопрепаратам. Мультирезистентность установлена у 79—96% эшерихий, клебсиелл, энтеробактера, протея, псевдомонад. В родовспомогательных учреждениях спектр устойчивости ниже, но 75—100% штаммов устойчивы к наиболее часто применявшимся антибиотикам — пенициллину, ампициллину, карбенициллину и др. [10, 11].
Сложившаяся ситуация свидетельствует о крайне важной роли микробиологического мониторинга в системе инфекционного контроля. Слежение за этиологической структурой ВБИ, определение видового состава возбудителей, внутривидовое типирование, определение спектра чувствительности к антибиотикам, дезинфицирующим средствам и антисептикам позволят разобраться в сложной эпидемиологической ситуации.
Поскольку большинство возбудителей ВБИ относятся к условно-патогенным микроорганизмам, проявляющим свои свойства на фоне снижения неспецифических защитных сил организма, большое значение приобретает определение групп риска среди новорожденных и родильниц.
Список литературы:
1. Коршунова Г.С. Состояние заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации. Главная медицинская сестра. 2006;4:8.
2. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 02.10.07 №0100/9938-07-32 «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации». Главная медицинская сестра. 2007;12:103-108.
3. Государственные доклады о санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2006 г., 2008 г. М.: ФЦГ и Э Роспотребнадзора; 2007:360; 2009:467.
4. Гайнулин Ш.М., Стецюра И.С., Тодрин В.В., Дроздова Н.Е., Дробышев К.А. Организация работы департамента здравоохранения г. Москвы по профилактике ВБИ. Материалы 5-й научно-практической конференции. М.; 2007:17.
5. Брусина Е.Б. Внутрибольничные гнойно-септические инфекции и экологические аспекты хирургического стационара. Главная медицинская сестра. 2008;3:137-142.
6. Алеев И.А., Костин И.Н. Новые акушерские технологии в санитарном законодательстве. Status Praesens. 2011;2(5):10.
7. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерских отделениях и стационарах. Клинико-организационное руководство. Под. ред. Брико Н.И. М.; 2013.
8. Медицина, основанная на доказательствах. Руководство для начинающих пользователей. Под ред. Сухих Г.Т. Москва 2011.