Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Диагностика бронхиальной астмы»
Ситуационная задача: Вы – дежурный врач.В приемный покой обратилась за помощью женщина 30 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Поставьте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного.
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Больная 30 лет.
Жалобы: на приступ удушья, чувство нехватки воздуха, одышка при физической нагрузке, кашель с трудно отделяемой мокротой, общая слабость.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | ответ |
| Уточнения характера одышки | Какая одышка – трудно вдохнуть или выдохнуть? | Трудно выдохнуть |
| Частота приступов удушья | Как часто повторяются приступы и в какое время суток? | Приступы повторялись 2 раза в неделю, в ночное время, а дневных приступов не было. |
| Чем провоцируются приступы удушья | С чем связано появление приступов удушья? | В последние 2 года работала в холодном помещении. Наверное простыла |
| Характер мокроты | Как выглядит мокрота, она легко откашливается? | Мокрота серозно-слизистая, пенистая (похожа на слюну) |
| Чем купируется приступ удушья | От чего проходит приступ удушья | Ничего не принимала. Выйду, подышу – становиться легче |
В анамнезе: Чихала и кашляла на пыль, была сыпь на цитрусы, на холод, на жару. Работает продавцом в супермаркете. В течение недели 2 раза повторялись ночные приступы – просыпалась под утро от удушья. Первый приступ прошел самостоятельно. В этот раз приступ продолжается 1 час и не проходит.
Мама страдала аллергией. С детства частые простудные заболевания. Не курит. Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда.
Объективно: рост 168 см и вес 59 кг.
ПФМ – 270 л/мин
Спирометрия
| фактическая | ||
| ЖЕЛ | % | |
| ОФВ1 | % | |
| Индекс Тиффно ОФВ1/ЖЕЛ | % | |
| МВЛ | % | |
| МОД | % | |
| ЧД | в мин |
После пробы с сальбутамолом – ОФВ1 – 86%
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией легких
Ø Назначение плана обследования
Ø Проведение и интерпретация пикфлоуметрии, спирометрии, рентгенографии органов грудной клетки
Ø Правильная постановка клинического диагноза
Ø Основные принципы введения пациента с бронхиальной астмой
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика бронхиальной астмы в приступный период и тактика введения»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор _______________________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы? | 1,0 | 0,5 | ||
| Определены ли критерии тяжести БА | 1,0 | 0,5 | ||
| Правильность проведение физикального обследования – общий осмотр | 1,0 | 0,5 | ||
| Правильность проведение физикального обследования – дыхательная система | 1,0 | 0,5 | ||
| Правильность проведение физикального обследования – ССС | 1,0 | 0,5 | ||
| Предварительный диагноз | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| План дифференциальной диагностики | 1,0 | 0,5 | ||
| Провел ПФМ | 1,0 | 0,5 | ||
| Оценил показатели ПФМ | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация спирографии | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭКГ | 2,0 | 1,0 | ||
| Интерпретировал показатели Rгр | 2,0 | 1,0 | ||
| Определили тактику лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение базисной терапии | 2,0 | 1,0 | ||
| Контроль эффективности лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | 1,0 | 0,5 |
Эталон ответа по клиническому случаю
«Диагностика бронхиальной астмы в приступный период и тактика введения»
| № | Критерии оценки шагов | ||
| Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы? | Уточнение характера одышки, наличия и характера мокроты Анамнез заболевания и жизни Аллергоанамнез и семейный анамнез | ||
| Определены ли критерии тяжести БА | Частота ночных приступов, частота дневных приступов, тяжесть приступов, чем снимаются | ||
| Правильность проведение физикального обследования – общий осмотр | Наличие признаков дыхательной недостаточности – кожные покровы, есть ли цианоз, поза пациента, участие вспомогательной мускулатуры | ||
| – дыхательная система | Перкуссия и аускультация | ||
| – ССС | Пальпация, аускультация | ||
| Предварительный диагноз | Бронхиальная астма, средне-тяжелое течение, обострение. | ||
| Назначение плана обследования | ОАК, ОАМ, Общий анализ мокроты БАК: глюкоза, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин. Пикфлоуметрия, ЭКГ Рентгенография органов грудной клетки Спирография, проба с сальбутамолом | ||
| План дифференциальной диагностики | Дифференцировать с ХОБЛ, обструктивным бронхитом, сердечной астмой, пароксизмальные нарушения ритма | ||
| Провел ПФМ | 3 –кратно с соблюдением правил | ||
| Оценил показатели ПФМ | обструктивный ОФВ= 270 70% от нормы (норма 386) | ||
| Интерпретация спирографии | тип нарушения дыхания I-II ст. проба с бронхолитиком – положительная | ||
| Интерпретация ЭКГ | синусовая тахикардия 112/мин, отрицательный Т в V1, V2, V3 | ||
| Интерпретировал показатели Rгр | признаки эмфиземы легких: горизонтальное расположение ребер, расширены межреберные промежутки, повышение прозрачности легочной ткани | ||
| Определили тактику лечения | Ингаляционный кортикостероид Бронхолитик пролонгированного действия Контроль ПФМ Сальбутамол по необходимости | ||
| Назначение базисной терапии | будесонид +сальметерол или теотард | ||
| Контроль эффективности лечения | Лечение эффективно если: менее 1 эпизода обструкции днем - Менее 1 эпизода обструкции в неделю ночью - нормальная переносимость физической нагрузки; - потребность в b-агонистах короткого действия – не более двух ингаляций в сутки; - отсутствие обращений за неотложной помощью; - суточная лабильность бронхов – менее 20%; - среднесуточное значение пиковой скорости выдоха – более 80%; | ||
| Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | Установлен оптимальный контакт. Коммуникация эффективна. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ. | ||
Разработчик: ассистент Касенова Г.Т.
Рецензент: з/о 1к/о к.м.н. Мадалиев К.Н.
Обсужден и утвержден на за заседании кафедры ИиР по терапии №1 (27 января 2015, протокол №7)
Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням (29 января 2015, протокол №5)