УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПМ (04,05,07) Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными (решение проблем пациента посредством сестринского ухода)
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ:
1.Наименование лечебного учреждения: КГБ УЗ «ГВВ»
2. Отделение неврология № палаты 5
3. Дата поступления 28.06.2017 время 15:00
4. Ф.И.О. пациента Иванов Иван Викторович
5. Пол М, возраст 67
6. Постоянное место жительства г. Владивосток, ул. 100-летие Вл-ка, дом 2034
7. Место работы, учёбы пенсионер
8. Кем направлен пол-ка № 8 г. Владивостока
9. Врачебный диагноз остеохондроз шейного отдела позвоночника
ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА
I.Субъективное обследование:
Причины обращения: головная боль, боли в шейном отделе позвоночника, возникающие при длительной физической нагрузке (работа на даче)
Источник информации: (подчеркнуть) пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники_____________________________________________
Проблемы пациента на настоящий момент больной предъявляет жалобы на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном отделе. Боль распрастраняется на левую лопатку, левое плечо, руку, усиливается при движениях головы. Невозможность поднять голову, затруднение в поднятии рук.
История жизни.
1. Бытовые условия проживает в частном доме с женой
условия труда (профессиональные вредности): работал ветеринарным фельдшером. Имелись профессиональные вредности (тяжелый физический труд). На данный момент отсутствуют.
перенесённые травмы, операции в прошлом___________________________________
2. Гинекологический анамнез ( начало менструации, беременности, роды, менопауза, операции и др.) ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Наследственность не известна, поскольку не ззнает о состояни своих родителей и родственников
4. Эпидемические заболевания: ( туберкулез, гепатит, др. инфекционные заболевания) детские инфекции, ангина
5. Аллергологический анамнез: ( переносимость пищи, лекарственных препаратов идр.) аллергий не имеет
6.Психологическое здоровье (настроение, реакция на ЛПУ, память) б ольной ориентирован в пространстве, времени, собственной личности, критика сохранена; контактен, расстройств памяти и внимания не наблюдается.
7. Социальное здоровье (образование, семья, друзья) образование – среднее специальное, проживает с женой, по возможности каждые выходные проводит с друзьями
8. Отношение к здоровому образу жизни (алкоголь, курение, токсикомания, злоупотребление кое, лекарственными препаратами и др.): вредных привычек не имеет
II. Объективное обследование
Нормальное дыхание.
имеются ли проблемы с органами дыхания да __________, нет ____________
ЧДД 16\мин одышка: да ______ нет ____________
АД на руках: левая 122\83 правая 125\81
Пульс 76\мин, ритмичный, твердый, полный
2. Пищеварительная система:
Подкожно-жировой слой (избыточный, недостаточный, отсутствует)
Рост 182 см Вес 90 кг
Конституция (астеник, нормостеник, гиперстеник)
Аппетит (не изменён, снижён, отсутствует, повышен)________________________
Жажда да___ нет _____
Водный баланс в норме
Отеки нет
Физиологические отправления
Стул регулярность 1 раз\день
Мочеиспускание (свободное, затруднённое, катетером, учащено, болезненно, недержание) _____________________________________________________________
4. Двигательная активность
Режим: (общий, палатный, постельный, строгий постельный)__________________
Положение в постели: (активное, пассивное, вынужденное)____________________
Существуют ли сложности при передвижении боли в шее при наклонах, поворотах головы, передвижении
Сон, отдых
Сон (продолжительность, встает ли ночью) не нарушен, ночью не встает
Требуется снотворное: да_______ нет _____
Способность одеваться, раздеваться, выбрать одежду
Одевается, раздевается самостоятельно: да _____ нет ______
Имеются трудности при раздевании, одевании: да _______ нет______
Температура тела и способность ее регулирования
Температура тела в момент обследования 36,5 С
Способность поддерживать личную гигиену и заботиться о своей внешности.
Заботиться ли о своей внешности да ____нет_____
Нуждается ли в помощи при выполнении гигиены: да ___ нет_____
Состояние кожи: цвет (обычный, бледный, цианоз, гиперемия, желтушность)
Влажность в норме Сухость в норме
Дефекты: расчесы, опрелости, трещины, пролежни.
Риск развития пролежней низкий
Способность обеспечить свою безопасность
Поведение: обычное, возбужденное, беспокойство, агрессивность, заторможенность, раздражительность, вялость, сонливость_____________________________________
Головокружение да ___ нет _____
Зрение в норме, слух в норме, обоняние в норме
Возможность общения
Разговорный язык: русский
Сознание: ясное, расстроено, оглушение, сопор, кома _______________________
Речь: нарушена, нормальная, ____________________________________________
Правильно ли понимает и отвечает на поставленный вопрос да ____ нет_____
Каким способом общения чаще всего пользуется: вербальным
Возможность соблюдать обычаи, обряды согласно вероисповеданию
Соблюдение обычаев _________________________________________________
Отношение к религии атеист
Моральные ценности положительные