БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
В. А. ЖУРАВЛЕВ, Е. П. СВЕДЕНЦОВ, В. П. СУХОРУКОВ
ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ, ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ
МОСКВА «МЕДИЦИНА. 1985
Глава Х
РЕИНФУЭИЯ КРОВИ
Реинфузией крови называют обратное переливание в сосудистое русло больного крови, теряемой им в результате операции, травмы или патологического процесса. Высокая клиническая эффективность метода реинфузии крови убедительно доказана более чем столетней историей его практического применения. Реинфузия аутокрови предотвращает опасности, связанные с переливанием донорской крови, дает ощутимый экономический эффект. В этом главные преимущества метода. Вопросам изучения и совершенствования метода реинфузии крови в настоящее время посвящается все возрастающее число исследований [Вагнер Е.А„ 1964; Вагнер Е.А. и др., 1977: Колесников И. С. и др., 1979, Homann В. et аl., 1977, 1978; Klaue P. et al., 1977; Schernikau W„ Oddy A., 1978; Neugebauer W., Keiniger G., 1978].
ПОКАЗАНИЯ К РЕИНФУЗИИ КРОВИ
Показанием для проведения реинфузии крови является значительная операционная, послеоперационная, посттравматическая кровопотеря, а также кровотечения во внутренние полости организма. Принципиально можно считать, что любая кровопотеря при условиях, допускающих использование излившейся крови, может быть и должна быть восполнена посредством реинфузии. Реинфузия крови является спасающим больного лечебным мероприятием при неожиданных массивных кровотечениях. Отмечена высокая эффективность реинфузии крови в экстренной хирургии при разрывах селезенки, печени, почек [Цыбуляк Г. Н. и др., 1977; Davidson S. 1., 1978], при нарушенной внематочной беременности [Тихомирова Н. И. и др., 1979; Schernikau W., Oddy A., 1978], при операциях на крупных сосудах [Конюхов С. Г., Рыбкин А. В., 1970; Bonnet A. et al., 1977], на органах грудной клетки [Прозоров Ю.Г„ 1964; Вагнер Е.А., 1964; Журавлев Ю.Н., 1970; Колесников И. С. и др., 1979] и при целом ряде других хирургических вмешательств.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕИНФУЗИИ КРОВИ
1. Гнойное загрязнение излившейся крови.
2. Загрязнение излившейся крови кишечным и особенно толстокишечным содержимым.
3. Операция по поводу злокачественных опухолей.
4. Кровотечения в связи с разрывом матки.
5. Почечная недостаточность.
Следует оговориться, что операции по поводу злокачественных опухолей не всеми признаются в качестве абсолютных противопоказаний к проведению реинфузии крови. Так, И. С. Колесников и соавт. (1979) приводят убедительные доводы, что реинфузии не ухудшают отдаленных результатов при операциях по поводу рака легких. Также не всеми авторами считается абсолютным противопоказанием к проведению реинфузии крови и наличие повреждения желудка и тонкого (но не толстого) кишечника (Коломиец Ю. В. и др., 1979, Duncan S.E. et а1„ 1974; Klaue P. et al., 1977; Neugebauer N. Kieniger G„ 1979].
При витальных показаниях и отсутствии явных признаков бактериального загрязнения крови авторы допускают ее реинфузию.
В качестве доказательства приводятся нередко многочисленные клинические наблюдения эффективности реинфузии в этих случаях.
Важнейшим условием успешного и безопасного применения реинфузии крови является хорошее знание особенностей метода, его неблагоприятных моментов и способов их коррекции.
Различают следующие разновидности метода реинфузии крови:
1) реинфузия крови, излившейся в операционную рану;
2) реинфузия крови, излившейся в серозные полости до хирургического вмешательства;
3) реинфузия крови при послеоперационных кровотечениях.
Такое подразделение не является формальным. Оно обосновано особенностями реинфуЗируемой крови и различиями в технике выполнения процедуры. В то же время эта классификация является самой общей, поскольку в отдельных случаях имеет значение объем и скорость кровопотери, полость, в которую происходит кровотечение, время нахождения вне сосудистого русла излившейся крови, характер хирургического вмешательства, патологии или травмы, вызвавших кровотечение, и другие моменты.
Проблема реинфузии крови не относится к числу хорошо разработанных, ряд вопросов требует своего решения. У метода есть некоторые недостатки. К ним относится повреждение форменных элементов, повышенное содержание свободного гемоглобина в собираемой крови, опасность ее бактериального загрязнения, трудность собирания крови без сгустков, большое содержание фибриногена и тромбоцитов, высокая громбопластическая и фибринолитическая активность реинфузируемой крови, нарушения в свертывающей системе крови больного при реинфузиях и некоторые другие недостатки (Колесников И. С. и др., 1979].
В многочисленных исследованиях выработан ряд рекомендаций для преодоления этих отрицательных сторон. Главные из этих рекомендаций: продуманная организация и строгое соблюдение асептики при реинфузии, щадящий режим аспирации крови (разрежение в системе отсоса не более 13„3~ 20,0 кПа, или 100—150 мм рт. ст.), использование для сбора крови пластикатных силиконизированных трубок, надежная стабилизация собираемой крови, «управляемое» с помощью протамина сульфата применение гепарина, обязательное фильтрование крови при переливании, своевременная коррекция ацидоза, гиповолемии и эффективная, обеспечивающая высокий почасовой диурез (50—100 мл/ч), гидратация организма больного во время операции и в ближайщем послеоперационном периоде [Вагнер Е.А. и др., 1977: Федорова 3. Д. и др., 19781. Соблюдение всех этих правил—основное условие безопасности и эффективности метода.
При реинфузии крови, излившейся до операции в закрытые серозные полости (полость плевры, брюшины или перикарда) следует учитывать, что кровь после нахождения в серозной полости в течение некоторого времени теряет способность к свертыванию. При длительном (свыше суток) пребывании в серозной полости кровь гемолизируется, а при наличии воспалительных процессов легко инфицируется и становится непригодной для реинфузии [Епифанов Н.С. и др., 1975]. В связи с этим реинфузия крови из закрытых серозных полостей допустима только после проведения пробы на наличие гемолиза и установления отсутствия ее бактериального загрязнения. В условиях операционной для выявления гемолиза наиболее удобна проба И. С. Колесникова. Пробу выполняют в пробирке посредством разведения 1 мл собранной крови в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. После центрифугирования или отстаивания содержимого пробирки производится визуальная оценка пробы. Появление желто-розового окрашивания надосадочной жидкости указывает на выраженный гемолиз и непригодность крови для реинфузии. При небольшом гемолизе реинфузия крови допустима, но при условии обязательного разведения ее изотоническим раствором хлорида натрия (в соотношении 1: 1) и добавления гепарина в дозировке 1000 ЕД на 1000 мл крови.
Разведение и гепаринизация крови при реинфузиях является эффективной профилактикой возможных осложнений: тромбогеморрагического синдрома, повреждения почек и др. [Федорова 3. Д. и др., 1978]. При использовании во время реинфузии крови гепарина чрезвычайно важно своевременно выявить гипергепаринемию. Для этого постоянно контролируется время свертывания крови и кровоточивость тканей в ране. При увеличении времени свертывания крови (обычно свыше 15 мин) и появлении повышенной кровоточивости тканей гипергепаринемия компенсируется внутривенным введением протамина сульфата из расчета 0,1—0,12 мл 1% раствора протамина сульфата на 100 ЕД введенного гепарина, трансфузиями плазмы, лучше — антигемофильной. Гепаринизация больного очень опасна при множественных костных травмах, особенно при переломах губчатых костей таза и при черепно-мозговых травмах. Эти повреждения являются противопоказаниями к применению гепарина.
Довольно трудно решить вопрос об инфицированности находящейся в серозных полостях крови при отсутствии явных признаков ее бактериального загрязнения. О явной инфицированности крови, находящейся в брюшной полости. свидетельствует повреждение толстого кишечника, а в некоторых случаях и других полых органов. В связи с этим кровь, собранную из брюшной полости при травмах, не следует переливать до полной ревизии ее органов. Для предотвращения инфекционных осложнений И. С. Колесников и соавт. (1979) рекомендуют выполнять реинфузии крови на фоне однократного введения больших доз антибиотиков широкого спектра действия (особенно макролидов), а также строго придерживаться правила: собранная кровь не подлежит хранению—она должна переливаться сразу после установления ее пригодности для реинфузии.
ТЕХНИКА РЕИНФУЗИИ КРОВИ
Для реинфузии крови в хирургической клинике КНИИГПК используют следующие средства.
Медикаменты
1. Гемоконсервант ао флаконах для взятия крови—в соответствующем объему реинфузируемой крови.
2. Раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) 5 мл— 1 фл.
3. Реополиглюкин 400 мл — 1—2 фл. по потребности.
4. Изотонический раствор хлорида натрия стерильный—1000— 3000 мл
и по потребности.
5. Спирт 70%-50 мл.
6. Раствор хлорида кальция 10% 10 мл—5—10 амп. и по потребности..
7. Раствор протамина сульфата 1% 5 мл- 1-2 амп.
Инструменты и приспособления
1. Устройство для сбора крови, включающее:
а ) специальный отсасывающий наконечник стерильный—1 шт.:
б) полиэтиленовую трубку длиной 100—150 см для аспирачии крови
стерильную —1 шт.;
в) пробку для флакона с двумя входными трубками стерильную — 1 шг.;
г) систему для стабилизации аспирируемой крови стерильную — 1 шт.;
д) сменяемый флакон для сбора крови с гемоконсервантом—1 шт.: е) систему вакуумотсоса.
2. Устройство для переливания собранной крови, которое включает:
а) воронку стерильную с переходной трубкой — 1 шт.;
б) стерильный сосуд-накопитель переливаемой крови — 1 шт.:
в) систему одноразового применения для трансфузий с микрофильтром —1 шт.
3. Хирургические пинцеты стерильные — 4 шт.
4. Ножницы стерильные— 1 шт.
5. Зажимы хирургические стерильные—2 hit.
Стерильный материал в боксе
1. Марлевые четырехслойные салфетки размером 20 Х З0 см—10—15 шт.
2. Обычные марлевые салфетки и шарики. Помимо указанных средств, необходимо иметь: манипуляционный столик, оборудование для определения времени свертывания крови по Ли— Уайту (пробирки, водяная баня, секундомер), оборудование для определения величины гематокрита (гепаринизированные капилляры, гематокритная центрифуга).
Реинфузия крови включает два раздельных момента: сбор крови и ее переливание. Соответственно применяют устройство (систему) для сбора крови и устройство (систему) для переливания крови. Первое устройство должно обеспечить главным образом эффективную стабилизацию собираемой крови и одновременно быструю и автоматичную эвакуацию ее из операционной раны, второе — микрофильтрацию и безопасность переливания крови.
Сбор крови для ее реинфузии
Для сбора крови за рубежом получила распространение система ATS-100 (Auto Transfusion System, Firma Bentley). С этой же целью широко применяют аспирацию крови с операционного поля через полиэтиленовую трубку непосредственно во флакон с гемоконсервантом. Системы, основанные на этом способе сбора крови, отличаются простотой, доступностью, а в соответствующих модификациях — надежностью и эффективностью в работе. Однако при работе с системой, имеющей наиболее простую схему (полиэтиленовая трубка-флакон для сбора и стабилизации крови—вакуумный насос), возникает немало трудностей. Так, некоторое количество отсасываемой с операционного поля крови всегда остается и свертывается на внутренней стенке собирающей трубки. Применение пластикатных и силиконизированных материалов и создание щадящих режимов отрицательного давления для аспирации крови не гарантирует ее форменные элементы от механического повреждения.
По мере увеличения времени аспирации непрерывно возрастает количество крови, свертывающейся на внутренних стенках собирающей трубки, которая в конце концов обтурируется; много сгустков крови скапливается во флаконе. В связи с этим большие затруднения возникают при собирании крови во время длительных операций, протекающих с непрерывной и суммарно большой кровопотерей. Наружное отверстие трубки, собирающей кровь, часто присасывается к оперируемым тканям. При этом во флакон с кровью легко насасывается жировая ткань, кусочки других тканей.
Учитывая все эти недостатки, в хирургической клинике КНИИГПК В. П. Сухоруковым в систему для сбора крови внесен ряд изменений, которые позволили собирать большие объемы крови во время продолжительных и кровоточивых операций.
* Удостоверение на рационализаторское предложение №51012 ноября 1979 г. выданное Кировским научно-исследовательским институтом переливания крови.
Рис. 11. Система для сбора крови с операционного поля. Объяснение в тексте.
Опыт эксплуатации разработанной системы позволяет рекомендовать ее для широкого клинического применения. Конструктивные особенности системы представлены на рис. 11. Основным техническим элементом системы, собирающей кровь, является отсасывающий наконечник. Особенность его работы состоит в том, что частичная стабилизация, замедление свертывания, а при необходимости—разведение и изменения биологических свойств собираемой крови происходят уже в момент ее аспирации из операционной раны. Это исключает возможность свертывания крови в собирающей трубке, уменьшает опасность повреждения форменных элементов крови. Наконечник имеет расположенное сбоку аспирируюшее кровь отверстие, что снижает возможность присасывания наконечника к оперируемым тканям. Конструктивно отсасывающий наконечник представляет собой две изогнутые и спаянные между собой у одного конца латунные трубки. Одна трубка длиной 20 см и диаметром 5 мм (1), другая—длиной 5-см и диаметром 7 мм (2). Соединенные концы трубок запаяны с торца. У запаянных концов просветы трубок сообщаются. Короткая трубка имеет расположенное сбоку наружное отверстие (3). К длинной трубке наконечника присоединяют обычную систему для внутривенных трансфузий. По этой системе к наружному отверстию короткой трубки подают стабилизирующий и разводящий кровь раствор. На короткую широкую трубку наконечника надевают полиэтиленовую или силиконизированную резиновую трубку которую другим своим концом присоединяют к флакону (гемоконсервантом.
Методика сбора крови. После обработки операционного поля антисептиком и ограничения его стерильным бельем операционная сестра передает отсасывающий наконечник ассистенту хирурга, а соединенные с наконечником полиэтиленовую собирающую трубку и систему для стабилизации крови—медицинскому персоналу, занимающемуся реинфузией крови. Отсасывающий наконечник закрепляют у операционного поля, собирающую трубку подсоединяют к одной из двух трубок стерильной пробки, закрывающей флакон г гемоконсервантом. Ко второй трубке этой пробки присоединяют систему вакуум-отсоса. К системе, подающей стабилизирующие и разводящие кровь растворы к наконечнику отсоса, присоединяют (система монтируется с несколькими отводами) флакон с реополиглюкином, в который вводят 2500— 5000 ЕД гепарина, флакон с изотоническим раствором хлорида натрия, иногда флакон с гемодезом, плазмой и другими препаратами в зависимости от необходимого воздействия на собираемую кровь.
Отсасывание крови из операционной раны осуществляют за счет регулируемого в границах 8,0—20,0 кПа (60—150 мм рт.ст.) разрежения, создаваемого во флаконе с гемоконсервантом вакуумом-отсосом. Частичная стабилизация, замедление свертывания крови производится в момент ее аспирации из операционной раны за счет гепарина, поступающего к всасывающему отверстию наконечника. Замедлению свертывания собираемой крови способствуют поступающие сюда же реополиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия и другие среды. Гепарин дозируется, исходя из расчета 500 ЕД на 1000 мл собираемой крови. Дозировку поступления жидкостей в наконечник отсоса производят в соответствии с объемом отсасываемой с операционного поля крови в соотношении приблизительно 1: 1. Полная стабилизация собранной с операционного поля крови производится цитратным гемоконсервантом во флаконе-накопителе аутокрови. Важным условием эффективной стабилизации собираемой крови явля ется непрерывное и плавное перемешивание ее во флаконе с гемоконсервантом. По мере наполнения флаконов кровью их заменяют новыми.
Наш опыт не позволяет рекомендовать стабилизацию крови при реинфузиях применением одного гепарина как в сосудистое русло больного, так и в собираемую кровь. Он таит в себе серьезные опасности гипергепаринемии во время хирургического вмешательства. Необходимая для эффективной стабилизации крови гепаринизация (а тем более избыточная) не только повреждает эритроциты и вызывает их гемолиз, но может вызвать и тяжелые кровотечения, которые не всегда легко остановить применением протамина сульфата и проведением другой гемостатической терапии. Наоборот, небольшая или умеренная гепаринизация собираемой крови при реинфузиях крови, сохраняя все положительные стороны применения гепарина, легко управляема и безопасна.