Этот механизм способен самостоятельно прекратить кровотечение из наиболее часто травмируемых микроциркуляторных сосудов с низким артериальным давлением. Он складывается из ряда последовательных процессов:
| 1.Рефлекторный спазм поврежденных сосудов. | Эта реакция обеспечивается сосудосуживающими веществами, освобождающимися из тромбоцитов (серотонин, адреналин, норадреналин). Спазм приводит лишь к временной остановке или уменьшению кровотечения. |
| 2. Адгезия тромбоцитов (приклеивание) к месту травмы. | Данная реакция связана с изменением отрицательного электрического заряда стенки сосуда в месте повреждения на положительный. Отрицательно заряженные тромбоциты прилипают к обнажившимся волокнам коллагена базальной мембраны. Адгезия тромбоцитов обычно завершается за 3-10 секунд. |
| 3. Обратимая агрегация (скучивание) тромбоцитов | Она начинается почти одновременно с адгезией. Главным стимулятором этого процесса являются «внешняя» АДФ, выделяющаяся их поврежденного сосуда, и «внутренняя» АДФ, освобождающаяся из тромбоцитов и эритроцитов. Образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, которая пропускает через себя плазму крови. |
| 4. Необратимая агрегация тромбоцитов (при которой тромбоцитарная пробка становиться непроницаемой для крови). | Эта реакция возникает под влиянием тромбина, изменяющего структуру тромбоцитов («вязкий метаморфоз» кровяных пластинок). Следы тромбина образуются под влиянием тканевой тромбиназы, которая появляется через 5-10 сек. после повреждения сосуда. Тромбоциты теряют свою структурность и сливаются в гомогенную массу. Тромбин разрушает мембрану тромбоцитов, и их содержимое освобождается в кровь. При этом выделяются все пластиночные факторы и новые количества АДФ, увеличивающие размеры тромбоцитарного тромба. Освобождение фактора 3 дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы, включению механизма коагуляционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которого задерживаются эритроциты и лейкоциты. |
| 5. Ретракция тромбоцитарного тромба — его уплотнение и закрепление в поврежденных сосудах за счет сокращения тромбостенина. | В результате образования тромбоцитарной пробки кровотечение из микроциркуляторных сосудов, чаще всего повреждаемых при бытовых травмах (ссадины, порезы кожи), останавливается за несколько минут. |
24. Гемокоагуляционный гемостаз, его фазы. Первая фаза свертывания крови. Вторая и третья фазы свертывания крови:
Сосудисто-тромбоцитарные реакции обеспечивают гемостаз лишь в микроциркуляторных сосудах с низким кровяным давлением. Они же начинают гемостаз и в крупных сосудах, однако тромбоцитарные тромбы не выдерживают высокого давления и вымываются. В таких сосудах гемостаз может быть достигнут путем образования фибринового тромба, представляющего собой более прочную пробку. Его образование осуществляется ферментативным коагуляционным механизмом, протекающим в 3 фазы.
Коагуляционный гемостаз (схема)
Фаза 1. Самой сложной и продолжительной фазой является формирование протромбиназы. В этом процессе различают внешнюю (тканевую) и внутреннюю (кровяную) систему. Внешний путь запускается тканевым тромбопластином, который выделяется из стенок поврежденного сосуда и окружающих тканей. Во внутренней системе фосфолипиды и другие факторы поставляются самой кровью. В 1 фазу образуются тканевая, тромбоцитарная и эритроцитарная протромбиназы. Последние две части называют кровяной протромбиназой. Образование тканевой протромбиназы длиться 5-10 секунд, а кровяной — 5-10 мин.
Толчком для образования тканевой протромбиназы служит повреждение стенок сосудов с выделением из них в кровь тканевого тромбопластина (фосфолипидов), представляющего собой фрагменты (осколки) клеточных мембран. Наряду с ними обнажаются торцевые ткани мембран поврежденных клеток с регулярной структурой двойного слоя фосфолипидов. Как видно из схемы, в формировании тканевой протромбиназы участвуют плазменные факторы V,VII, X и кальций.
Образование тканевой протромбиназы в большинстве тканей является лишь запалом или пусковым механизмом для последующих реакций, протекающих с меньшей скоростью. Тканевая протромбиназа приводит к образованию небольших количеств тромбина, которые достаточны лишь для агрегации тромбоцитов с освобождением их пластиночных факторов, а также для активации факторов V и VIII.
Кровяная протромбиназа образуется намного медленнее. Это связано с тем, что фосфолипиды находятся в клетках крови и требуется их предварительное разрушение. Как правило, в месте травмы сосудов разрушается небольшое количество эритроцитов. Из тромбоцитов фосфолипиды освобождаются только после вязкого метаморфоза, вызываемого тромбином.
Инициаторы образования кровяной протромбиназы не осколки мембран клеток крови, а обнажающиеся при повреждении сосуда волокна коллагена. Начальной реакцией является активация фактора Хагемана при контакте с данными волокнами. После этого он с помощью активированного им калликреина и кинина активируют фактор XI, образуя с ним комплекс — продукт контактной активации. К этому времени происходит разрушение эритроцитов и тромбоцитов, на фосфолипидах которых завершается образование комплекса факторXII + факторXI. Эта реакция самая продолжительная, на нее уходит 5-7 мин из 5-10 мин всего времени свертывания крови.
Дальнейшие реакции образования кровяной протромбиназы протекают на матрице фосфолипидов. Под влиянием фактора XI активируется фактор IX, который реагирует с фактором VIII и ионами Са 2+, образуя кальциевый комплекс. Он адсорбируется на фосфолипидах и после этого активируется фактор Х на матрице фосфолипидов и образует последний комплекс фактор Х+факторV+кальций завершает образование кровяной протромбиназы. Главной ее частью служит активный фактор Х.
Фаза II. Появление протромбиназы знаменует начало II фазы свертывания крови — образование тромбина. По сравнению с I фазой этот процесс протекает практически мгновенно — за 2-5 сек. Такая скорость обусловлена тем, что протромбиназа адсорбирует протромбин и на своей поверхности превращает его в тромбин. Этот процесс протекает при участии факторов V, X и Ca 2+.
Фаза III. В III фазе происходит превращение фибриногена в фибрин. Этот процесс протекает в три этапа. На 1-м этапе под влиянием тромбина из фибриногена образуется золеобразный фибрин-мономер. На 2-м этапе под влиянием ионов Ca 2+ наступает полимеризация фибрин-мономеров и образуется фибрин-полимер (растворимый фибрин «S»). На 3-м этапе при участии фактора XIII нерастворимый фибрин «I». Фибриназа образует прочные пептидные связи между соседними молекулами фибрин-полимера, что цементирует фибрин, увеличивает его механическую прочность и устойчивость к фибринолизу. Образование фибрина завершает образование кровяного тромба.
Таким образом, свертывание крови представляет собой цепной ферментативный процесс, в котором на матрице фосфолипидов последовательно активируются факторы свертывания и образуются их комплексы. Фосфолипиды клеточных мембран выступают как катализаторы взаимодействия и активации факторов свертывания, ускоряя течение процесса гемокоагуляции.
25. Фибринолиз, его значение и маханизмы. Ретракция кровяного сгустка:
Фибринолиз.
После образования фибринового сгустка начинается послефаза свертывания крови, включающая два процесса — ретракцию и фибринолиз.
Ретракция обеспечивает уплотнение и закрепление тромба в поврежденном сосуде. Она осуществляется лишь при достаточном количестве тромбоцитов за счет их сократительного белка тромбостенина. При своем сокращении он сжимает сгусток до 25-50% первоначального объема, что закрепляет его в сосуде более надежно. Ретракция заканчивается в течение 2-3 ч после образования сгустка.
Одновременно с ретракцией, но с меньшей скоростью начинается фибринолиз — расщепление фибрина, составляющего основу тромба. Главная функция фибринолиза — восстановление просвета (реканализация) закупоренного сгустком сосуда.
Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом плазмином, который находится в плазме в виде профермента плазминогена. Для его превращения в плазмин требуются активаторы, содержащиеся в крови и тканях. Таким образом, система фибринолиза, как и система свертывания крови, имеет внутренний и внешний механизмы активации. Внутренний механизм осуществляется ферментами самой крови, а внешний — тканевыми активаторами.
В плазме крови находится кровяной проактиватор плазминогена, требующий активации, осуществляемой кровяной лизокиназой, которой является фактор Хагемана. Активация происходит не только в месте повреждения сосуда, но и в кровотоке под влиянием адреналина. В крови находятся и другие стимуляторы фибринолиза: урокиназа (фермент, вырабатываемый почками), трипсин, кислая и щелочная фосфатазы, калликреинкининовая система и комплемент С1.
Основными регуляторами фибринолиза служат сами ткани, особенно стенки сосудов. Они содержат тканевые лизокиназы, поступающие в кровь и превращающие кровяной проактиватор в активатор. В тканях найдены также активаторы фибринолиза, которые действуют прямо на плазминоген, превращая его в плазмин. Такой путь активации называют прямым. Часть тканевых активаторов неспособна выделяться в кровь и действует локально, обеспечивая фибринолиз в тканях. Другая часть тканевых активаторов водорастворима и поступает в кровь. Особенно много тканевых лизокиназ и активаторов сосредоточено в микроциркуляторных сосудах, где они синтезируются и депонируются.
В каждой фазе фибринолитического процесса имеются свои ингибиторы: антилизокиназы, антиактиваторы, антиплазмины.
Схема 2. Фибринолиз
Как видно из схемы 2, фибринолиз протекает в 3 фазы. В 1 фазу образуется кровяной активатор плазминогена, во II фазу он и другие стимуляторы превращают плазминоген в плазмин и в III фазу плазмин расщепляет фибрин до пептидов и аминокислот. Эффективность фибринолиза определяется тем, что при свертывании крови фибрин адсорбирует плазминоген, который превращается в плазмин в сгустке.
Естественным стимулятором фибринолиза является внутрисосудистое свертывание крови или ускорение этого процесса. У здоровых людей активация фибринолиза всегда происходит вторично — в ответ на усиление гемокоагуляции.
По некоторым данным, кроме ферментативного фибринализа, в организме имеется неферментативный фибринолиз. Он осуществляется комплексами гепарина с адреналином, фибриногеном, фибриназой, антиплазминами и др., которые тормозят свертывание крови и лизируют растворимые предстадии фибрина. Угнетение этой системы фибринолиза повышает риск внутрисосудистого свертывания и тромбообразования
26. Противосвертывающие механизмы:
Циркулирующая кровь имеет все необходимое для свертывания, однако остается жидкой. Сохранение жидкого состояния крови — главная функция системы гемокоагуляции. Свертывание крови представляет вторичное, защитное приспособление, включающееся при повреждении сосуда. Система гемокоакуляции в естественных условиях поддерживает жидкое состояние крови и оптимальное состояние стенок сосудов.
Жидкое состояние крови сохраняется за счет многих механизмов:
1) свертыванию крови препятствует гладкая поверхность эндотелия сосудов, что предотвращает активацию фактора Хагемана и агрегацию тромбоцитов;
2) стенки сосудов и форменные элементы крови имеют отрицательные заряды, что отталкивает клетки крови от сосудистых стенок;
3) стенки сосудов покрыты тонким слоем растворимого фибрина, адсорбирующим активные факторы свертывания, особенно тромбин;
4) свертыванию мешает большая скорость тока крови, что не позволяет факторам гемокоагуляции достигнуть нужной концентрации в одном месте;
5) жидкое состояние крови поддерживается имеющимися в ней естественными антикоагулянтами.
И.П. Павлов еще в 1887 г. обратил внимание на то, что кровь, оттекающая от легких, свертывается медленнее, чем притекающая. Это он объяснил поступлением в кровь из легких веществ, тормозящих гемокоагуляцию.
Имеющиеся в организме антикоагулянты делят на две группы:
1) предшествующие (первичные)
2) образующиеся в процессе свертывания крови и фибринолиза (вторичные).
В первую группу входит несколько антитромбопластинов, тормозящих образование и действие протромбиназы. Самым мощным из них является антитромбин III. При врожденном дефиците антитромбина III развиваются тяжелые тромбоэмболические явления. Вторым по мощности среди первичных антикоагулянтов является a2-макроглобулин (или антитромбин IV).
Очень активным первичным антикоагулянтом является гепарин, продуцируемый базофилами и тучными клетками соединительной ткани. Количество базофилов мало, зато все тучные клетки организма имеют массу 1,5 кг. Гепарин тормозит все фазы гемокоагуляции, подавляет активность многих плазменных факторов и динамические превращения тромбоцитов, в малых дозах стимулирует фибринолиз. Наряду с действием на гемокоакуляцию, гепарин подавляет активность гиалуронидазы, уменьшает проницаемость стенки сосудов, ингибирует реакцию антиген — антитело, обладает противоболевым и противовоспалительным эффектом. Эти свойства послужили основанием для широкого применения гепарина в клинике.
Вторичные антикоагулянты представляют собой «отработанные» факторы свертывания. Так, образовавшийся фибрин адсорбирует и нейтрализует до 90% тромбина, поэтому фибрин называют антитромбином 1.
Пептиды, отщепляемые от фибриногена тромбином, обладают антикоагулянтными свойствами. Фактор XI после взаимодействия с факторами XII и IX начинает тормозить активность фактора XII. Мощные антикоагулянты образуются при фибринолизе. Они тормозят действие тромбина, нарушают агрегацию тромбоцитов, образуют несвертывающиеся комплексы с фибриногеном и фибрин-мономером. Эти факты говорят о том, что на всех этапах гемокоагуляции действуют силы самоограничения процесса.
В состоянии покоя содержание антикоагулянтов невелико, но оно резко возрастает в ответ на ускорение свертывания крови.
27. Причины несвертываемости крови в сосудистом русле:
Афибриногенемия — это отсутствие в крови фибриногена; снижение его содержания в крови — фибриногенопения (гипофибриногенемия).
При афибриногенемии свертывания крови не происходит, при фибриногенопении оно замедлено, образуется рыхлый или крошковатый сгусток.Свертывание крови прекращается при содержании в плазме менее 60 мг% фибриногена (в норме содержание фибриногена в плазме составляет 300— 500 мг%).
Афибриногенемия бывает врожденной (крайне редко) и приобретенной. При врожденной афибриногенемии любая травма у ребенка приводит к кровотечению, а с началом ходьбы появляются экхимозы, гематомы, кровоизлияния в полость сустава. Диагноз афибриногенемия ставится при обнаружении полной несвертываемости крови и отсутствии фибриногена в плазме при нормальных результатах других проб геморрагического синдрома (отрицательный симптом жгута, время кровотечения и ретракция сгустка нормальные, количество тромбоцитов и протромбиновый индекс не изменены). Дети с врожденной афибриногенемией редко доживают до зрелого возраста.
Приобретенная афибриногенемия может зависеть как от недостаточного образования фибриногена при поражении органов, где он вырабатывается (печень, легкие, костный мозг), так и от повышенного его растворения — фибринолиза. В первом случае чаще имеет место фибриногенопения, которая проявляется экхимозами, образованием гематом при малейшей травме, гематурией. Свертывание крови наступает, но через несколько минут или часов кровь снова становится жидкой. Такая картина наблюдается при циррозах печени и остром некрозе ее, при раке предстательной или поджелудочной железы с метастазами в костный мозг, при острых лейкозах. В менее выраженной форме фибриногенопения отмечается иногда при полиглобулии, панцитопении, хроническом миелолейкозе. В этих случаях образовавшийся сгусток крови не растворяется, но легко крошится.
28. Регуляция свертывания крови и фибринолиза. Контуры регуляции, ведущие причины гиперкоагуляции. Механизмы стимуляции фибринолиза:
Еще в начале прошлого векаВ.Кеннон отметил, что при болевом раздражении, эмоциях страха и гнева, т.е. состояниях протекающих с возбуждением симпатического отдела вегетативной нервной системы и гиперадреналинемией, свертывание крови ускоряется. Это наблюдается при всех стрессорных воздействиях, ускоряющих гемокоагуляцию на 25-50% и более — с 5-10 мин до 3-4 мин. Совершенно ясно, что такое укорочение времени свертывания может быть достигнуто лишь за счет самой продолжительной фазы гемокоакуляции — образования протромбиназы.
Ускорение свертывания крови называют гиперкоагулемией, а замедление — гипокоагулемией.
Развитие гиперкоагулемии при активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и стрессовых реакциях обусловлено действием адреналина и норадреналина. Ведущей причиной гиперкоагуляции является то, что адреналин освобождает из стенок сосудов тромбопластин, который в кровотоке быстро превращается в тканевую протромбиназу. Под влиянием адреналина из стенок сосуда выделяются также естественные антикоагулянты и активаторы фибринолиза, но определяющим является действие более мощного тромбопластина. Сейчас сосуды считают главным эффектором в регуляции свертывания крови. Эту же задачу выполняют почки и желудочно-кишечный тракт, выводящие из организма избыток прокоагулянтов.
Вторая причина гиперкоагулемии связана с тем, что адреналин прямо в кровотоке активирует фактор Хагемана, являющийся инициатором образования кровяной протромбиназы.
Адреналин активирует тканевые липазы, что усиливает расщепление жиров и приводит к поступлению в кровь жирных кислот, обладающих тромбопластической активностью.
Адреналин усиливает «эффект отдачи» — освобождение фосфолипидов из форменных элементов крови, особенно из эритроцитов.
Гиперкоагулемия достигается за счет расходования факторов свертывания, поэтому после прекращения действия раздражителя на организм она сменяется вторичной гипокоагулемией. Развитие гиперкоагулемии подготавливает организм к более быстрому образованию сгустка при угрозе травмы или других повреждений.
Раздражение блуждающего нерва (или внутривенное введение ацетилхолина) приводит к выделению из стенок сосудов веществ, аналогичных тем, которые выделяются при действии адреналина. Таким образом, в процессе эволюции в системе гемокоагуляции сформировалась лишь одна защитно-приспособительная реакция — гиперкоагулемия, направленная на срочную остановку кровотечения.
Идентичность сдвигов гемокоагуляции при возбуждении симпатического и парасимпатического отделов еще раз подтверждает тот факт, что первичной гиперкоагулемии не существует. Она всегда вторична и развивается после первичной гиперкоагулемии вследствие использования части факторов свертывания крови.
У здоровых людей ускорение гемокоагуляции, как правило, вызывает вторичную стимуляцию фибринолиза, что обеспечивает расщепление избытка фибрина, который образуется в результате усиления латентного микросвертывания крови. Активация фибринолиза наблюдается при физической работе, эмоциях, болевом раздражении.
На свертывание крови оказывает влияние кора больших полушарий мозга. Свои воздействия она реализует через вегетативную нервную систему и те эндокринные железы, гормоны которых обладают вазоактивным действием. Расширение и сужение сосудов приводит к освобождению из стенок тромбопластина, естественных антикоагулянтов и активаторов фибринолиза.
Система свертывания крови входит в состав более обширной системы — системы регуляции агрегатного состояния крови и коллоидов (система РАСК), которая поддерживает гомеостаз внутренней среды организма и ее агрегатное состояние на таком уровне, который необходим для нормальной жизнедеятельности. Система РАСК обеспечивает поддержание жидкого состояния крови и восстановление свойств стенок сосудов, изменяющихся даже при нормальном их функционировании. Она же поддерживает на оптимальном уровне содержание факторов свертывания на случай катастрофы — повреждения сосудов, органов и тканей.