q Лидокаин (ксилокаин, ксикаин)
q Тримекаин
q Пиромекаин
Бупивикаин (маркаин, анекаин)
Терминальная анестезия
Наиболее простой метод. Применяется в офтальмологии, стоматологии, оториноларингологии, эндоскопических операциях в верхних этажах брюшной полости (пищевод, желудок, 12-типерстная кишка).
Препараты:
Ø Лидокаин 10%
Ø Дикаин
Ø Пиромекаин
Инфильтрационная анестезия
Широкое применение в практике хирурга общего профиля.
Не должна применяться в гнойной хирургии – нарушение норм асептики и в онкологической практике – нарушение норм абластики.
Препараты:
Ø Новокаин
Ø Лидокаин
Ø Бупивакаин
Принципы инфильтрационной анестезии (по А.В.Вишневскому)
Использование низкоконцетрированных растворов местных анестетиков в большом количестве (200-400 мл 0,25-0,5% р-а новокаина (до 1г сухого вещества)
Метод тугого инфильтрата. Болезненность только в момент первой инъекции
Послойность введения р-а анестетика
Учет строения фасциальных футляров
Принцип гидравлической препаровки тканей
Проводниковая (регионарная) анестезия
Осуществляется путем введения р-а анестетика к нервному стволу или сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоне.
Препараты:
Ø Новокаин
Ø Лидокаин
Ø Бупивакаин
Введение анестетика периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах.
Наибольшее распространение получили:
- анестезия по Оберсту-Лукашевичу – при операциях на пальцах,
- анестезия по Усольцевой – при операциях на кисти,
- блокада плечевого сплетения
- блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов.
Эпидуральная и спинномозговая анестезии
|
|
Уровень блока – корешки спинного мозга. Возможны как самостоятельные методы, так и в комбинации с другими.
Эпидуральная анестезия. Метод более сложный, чем спинномозговая, но имеет меньше осложнений, что связано с отсутствием повреждения мозговых оболочек. В эпидуральное пространство игла попадает сразу же по прохождении желтой связки, при этом резко уменьшается сопротивление и анестетик свободно поступает в полость. Адекватным признаком нахождения иглы в перидуральном пространстве является снижение АД на 10-20 ммртст от исходного уровня.
Спинномозговая анестезия. Особенностью техники выполнения является то, что после прохождения желтой связки из иглы извлекают мандрен и иглу продвигают до того момента, пока не станет поступать спинномозговая жидкость. После этого вводят раствор анестетика. Наиболее опасное осложнение – коллапс с неуправляемой гипотонией, эпидурит, менингит.
Новокаиновые блокады – это введение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов и достижения обезболивающего эффекта.
Общие правила.
- уточнить аллергологический анамнез,
- для блокады обычно используют 0,25% р-р новокаина,
- применение специальных игл,
- продвижение иглы осуществляют предпосылая новокаин,
- контроль за продвижением иглы осуществляют периодической тракцией поршня иглы на себя.
Основные виды новокаиновых блокад.
1. Шейная вагосимпатическая блокада:
Показания: проникающие раны грудной клетки, множественные переломы ребер.
Цель: профилактика плевропульмонального шока.
|
|
Точка введения: задний край грудинноключичнососцевидной мышцы несколько выше или ниже места пересечения её с наружной яремной веной. Ориентир – передняя поверхность позвоночника.
2. Межреберная блокада.
Показания: переломы ребер.
Техника: ориентир – нижний край соответствующего ребра – место прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10-5 мл 0,25-0,5% р-а новокаина + 1 мл 96% спирта.
3. Паравертебральная блокада.
Показания: переломы ребер, выраженный болевой синдром корешкового генеза, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.
4. Паранефральная блокада.
Показания: почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, кишечная непроходимость.
Техника. Больной лежит на боку, под поясницей – валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху – вытянута вдоль туловища. Точка вкола – 1-2 см по биссектрисе мышечно-реберного угла (место пересечения длинных мышц спины и XII ребра), направление иглы перпендикулярно кожи. Вводят 60-100 мл 0,25% р-а новокаина.
5. Тазовая блокада по Школьникову-Селиванову-Цодыксу.
Показания: перелои костей таза.
Техника: ориентир вкола иглы – точка, расположенная на 1 см медиальнее передней верхней ости крыла подвздошной кости. Вкол – перпендикулярно коже, проведение иглы вдоль крыла предпосылая движению иглы введение новокаина. Вводят 200-250 мл 0,25% р-а анестетика.
6. Блокада корня брыжейки.
Показания: завершающий этап всех травматичных операций на органах брюшной полости, для профилактики послеоперационного пареза кишечника.
|
|
Техника: введение новокаина аккуратно под листок брюшины. Вводят около 60-80 мл 0,25% р-а новокаина.
7. Блокада круглой связки печени.
Показания: острые заболевания органов гепато-дуоденальной зоны (острый панкреатит, холецистит, печеночная колика).
Техника: точка вкола – 2 см вверх и вправо от пупка. Вкол перпендикулярно поверхности кожи. Контроль – прохождение апоневроза. Вводят 30-40 мл р-а новокаина.
8. Короткий пенициллино-новокаиновый блок.
Показания: ограниченные воспалительные процессы (фурункул, инфильтрат).
Техника: раствор анестетика с антибиотиком вводят в подкожную клетчатку по периметру очага, отступя кнаружи от видимой границы последнего.
Общее обезболивание (наркоз) – искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.
Теории наркоза:
1. Коагуляционная теория Кюна(1864). Анестетики вызывают своеобразное свертывание белка, что приводит к нарушению функции нервных клеток.
2. Липоидная теория Германа(1866). Насыщение анестетиков мембран нервных клеток связано с липоидотропностью последних, а стенка клетки содержит большое количество липоидов. Чем больше сродство к липоидной ткани, тем сильнее анестетик.
3. Теория поверхностного натяжения Траубе (1904-1913). Липоидотропные анестетики обладают свойством снижать поверхностное натяжение, увеличивая проницаемость самих анестетиков в клетку.
4. Окислительно-восстановительная теория Варбурга (1911) и Ферворна (1912). Наркотический эффект анестетиков связан с их ингибирующим действием на ферментные комплексы, занимающие ключевое место в обеспечении ОВ процессов в клетке.
5. Гипоксическая теория (30-е гг ХХ века). Анестетики вызывают торможение ЦНС в результате нарушения энергетики клеток.
6. Теория водных кристаллов Полинга (1961). В водном р-е происходит образование своеобразных кристаллов, препятствующих перемещению катионов через мембрану клетки, блокируя процесс деполяризации и формирования потенциала действия.
7. Мембранная теория Хобера (1907) и Винтерштейна (1916), усовершенствованная впоследствие многими авторами. Анестетики вызывают изменение физико-химических свойств клеточных мембран, что нарушает процесс транспорта ионов натрия, калия и кальция, и т.о. влияют на формирование и проведение потенциала действия.
Ни одна из перечисленных теорий не объясняет механизм наркоза.
Классификация наркоза:
1. По факторам, влияющим на нервную систему. Основной вид наркоза – фармакодинамический. Выделяют электронаркоз, гипнонаркоз.
2. По способу введения препаратов:
- ингаляционный наркоз – введение препаратов через дыхательные пути. Масочный, эндотрахеальный, эндобронхиальный.
- неингаляционный – введение препаратоввнутривенно или внутримышечно.
3. По количеству используемых препаратов: мононаркоз, комбинированный наркоз (многокомпонентная анестезия).
4. По применению на различных этапах операции:
- вводный наркоз – кратковременный, быстро наступающий, без фазы возбуждения. Используется для быстрого усыпления, а так же для уменьшения количества основного наркотического вещества.
- поддерживающий (главный, основной) наркоз.
- базисный наркоз – анестетическое средство вводят для уменьшения дозы основного наркотического препарата.
Наркозно-дыхательная аппаратура
Наркозные аппараты. Принципиальное устройство:
- дозиметр,
- испаритель,
- дыхательный блок.
Адсорбер.
Дыхательный контур:
- открытый: вдох из атмосферы через испаритель (дозиметр), выдох – в атмосферу,
- полуоткрытый: вдох смеси кислорода с наркотическим веществом из аппарата, выдох – в атмосферу,
- полузакрытый: вдох смеси кислорода с наркотическим веществом из аппарата, выдох – частично в атмосферу, частично в аппарат через адсорбер,
- закрытый: вдох и выдох осуществляется через аппарат. Обязательно использование адсорбера вдох смеси кислорода с наркотическим веществом из аппарата.
стадии наркоза по Гведелу.
1 стадия – аналгезии.
Ø 3-8 минут.
Ø Характерно постепенное угнетение, а затем потеря сознания.
Ø Сохранена тактильная и температурная чувствительность, рефлексы.
Ø Резко снижена болевая чувчтвительность
2 стадия – возбуждения
Ø Начинается сразу после потери сознания
Ø 1-5 минут
Ø двигательное, речевое возбуждение
Ø повышение мышечного тонуса
Ø увеличение ЧСС, АД
3 стадия – наркозного сна (хирургическая)
Ø начало через 12-20 минут от начала анестезии
Ø характерно усугубление торможения в коре и подкорковых структурах
Ø потеря всех видов чувствительности
Ø потеря рефлексов
Ø снижение мышечного тонуса
Ø урежение пульса
Ø гипотония
Уровни наркоза хирургической стадии:
v III1 – уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и АД на исходном уровне.
v III2 – уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены. Сохранена реакция на свет, отсутствует роговичный и другие рефлексы. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное.
v III3 – уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко ослабевает реакция на свет. Резко снижен тонус мышщ. Учащение пульса. Умеренное снижение АД. Ослабление реберного дыхания, преобладание диафрагмального, одышка до 30 в минуту.
v III4 – уровень диафрагмального дыхания – не допустим в клинической практике – предвестник летального исхода, признак передозировки. Нитевидный пульс, резкое снижение АД, диафрагмальное дыхание, аритмичное. Паралич дыхательного и сосудодвигательного центров. Развитие агональной стадии.
Анестезиологический коридор – диапазон концентраций анестетика, начиная от дозы, необходимой для достижения III1-2 стадии наркоза и завершая токсичной. Чем больше его ширина, тем безопаснее проведение наркоза. Оптимальный уровень анестезии III1 – III2
4 стадия – пробуждение. Наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности. Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной аналгезией.
Список литературы
1. Боль и обезболивание / А.М.Вейн, Т.Г. Вознесенская, А.Б. Данилов и др. – М., 1997.
2. Вартаян И.А. Физиология сенсорных систем. – СПб., 1999.
3. Данилова Н.Н., Крылова А.Л. Физиология ВНД. – Ростов н/Д., 1999.