Организация болевых путей.
Болевые (ноцицептивные) чувствительные рецепторы в коже и внутренних органах активируют нервные окончания биполярных нейронов спинальных дорсальных корешков или черепных первичных ганглиев. После синапса в спинном или продолговатом мозге перекрещенные восходящие нервные пути достигают таламуса и проецируются в коре. Непрямая полисинаптическая афферентная система соединяется со стволовой ретикулярной формацией и передает информацию интраламинарным и медиальным таламическим ядрам и лимбической системе. Передача боли регулируется на уровне дорсальных рогов через нисходящие бульбоспинальные пути, содержащие серотонин, норадреналин и некоторые нейропептиды.
Биологически активные вещества, снижающие восприятие боли, могут также уменьшать тканевое воспаление (глюкокортикоиды, НПВС, ингибиторы синтеза простагландинов), препятствовать передаче боли (наркотики) или увеличивать нисходящую модуляцию (трициклические антидепрессанты). Противосудорожные средства (фенитоин, карбамазепин) способны изменять патологическую болевую чувствительность неврогенного происхождения, например, при демиелинизации периферических нервов.
Оценка
Боль может быть соматического (кожа, глубокие ткани, суставы, мышцы) или невропатического (повреждение нервов, спинномозговых проводящих путей или таламуса) происхождения.
Сравнительная характеристика соматической и невропатической боли
Соматическая боль
- Болевой раздражитель очевиден
- Боль обычно четко локализована, висцеральная боль может иррадиировать
- Напоминает другую соматическую боль, перенесенную ранее
|
|
- Уменьшается под влиянием противовоспалительных и наркотических средств
Невропатическая боль
- Нет очевидного болевого стимула
- Часто нечетко локализуется
- Необычная, непохожая на соматическую боль
- Лишь частично облегчается наркотиками
Сенсорные признаки невропатической боли можно описать следующими терминами.
Невралгия: боль, распространяющаяся по единичному нерву (например невралгия тройничного нерва).
Дизестезия: спонтанное ощущение постоянной или жгучей боли.
Гипералгезия или гиперестезия: усиленная реакция на болевой стимул или прикосновение.
Аллодиния: восприятие неболевого стимула как болезненного, например, вибрация вызывает болезненное ощущение.
Гипоалгезия: сниженная болевая чувствительность.
Аналгезия: отсутствие болевой чувствительности.
Каузалгия: сильная длительная жгучая боль с нечеткими границами, сопровождающаяся расстройством функций симпатической нервной системы (нарушение потоотделения, а также кожи, сосудов, волос — симпатическая дистрофия) после повреждения периферического нерва.
Лечение
Острая соматическая боль. Обычно хорошо поддается лечению ненаркотическими анальгетиками (табл. 1-2). Наркотические анальгетики необходимы для устранения очень выраженной боли.
Невропатическая боль. Часто хроническая, лечение весьма затруднительно. Следующие препараты в сочетании с анализом факторов, усиливающих боль (депрессия, «невроз»), могут быть эффективными:
1. Антиконвульсанты: у больных с невропатической болью и невыраженной симпатической дисфункцией; при диабетической невралгии тройничного нерва (болевой тик).
|
|
2. Симпатолитики: у больных с каузалгией и симпатической дистрофией можно применить хирургическую или химическую симпатэктомию (см. HPIM-13, гл. 11).
3. Трициклические антидепрессанты: фармакологическое действие снижает активность моноаминовых нейротрансмиттеров путем торможения от них повторной информации.
Применяются в лечении хронической боли, постгерпетической невралгии, атипичной боли с локализацией на лице.
Хроническая боль. Диагностика часто затруднительна, больные могут испытывать эмоциональное смятение. Психотерапия в специализированном многопрофильном центре по лечению боли может дать эффект.
Некоторые факторы могут вызвать, сохранить и усилить хроническую боль:
1. Патологическое состояние, трудно поддающееся лечению (артрит, рак, мигрень, диабетическая невропатия);
2. Нервные факторы, вызванные соматическим заболеванием, сохраняющиеся после выздоровления (повреждение чувствительных или симпатических нервов);
3. Психологические факторы.
Следует обратить особое внимание на анамнез заболевания и сопутствующую депрессию. Многие депрессивные больные склонны к суицидным действиям.
Лечение хронической боли. После оценки состояния больного следует предложить ему четкий план лечения, включающий конкретные и реалистичные задачи: добиться полноценного ночного сна, обрести способность ходить за покупками, возобновить работу.
Для улучшения качества жизни больного может потребоваться комплексный подход: советы, медикаменты, физиотерапия, блокада периферических нервов и даже хирургическое вмешательство. Части больных понадобится госпитализация, другим поможет медикаментозное лечение.
|
|
Историческая справка.
Возникновение анестезиологии.
1800г. Деви открыл своеобразное действие закиси азота, назвав его веселящим газом.
1818г. Фарадей обнаружил дурманящее и подавляющее чувствительность действие эфира. Деви и Фарадей предположили возможность использования этих газов в медицине.
Первая операция под наркозом выполнена в 1844г. Дантистом Уэллс предложил использовать закись азота при экстракции зуба и сам стал первым пациентом. Однако во время публичной демонстрации больной едва не погиб. Уэллс был осмеян коллегами и возрасте 33 лет покончил с собой.
Следует отметить, что первая операция под наркозом выполнена в 1842 году американским хирургом Лонгом с использованием эфира, однако он не сообщал о своих изысканиях.
1846 год. Американские ученые Джексон (химик) и зубной врач Мортон показали, что вдыхание паров эфира приводит к потере болевой чувствительности и выключает сознание.
16 октября 1846 года в Бостонской больнице 20-тилетнему больному Джильберту Эбботу профессор Гарвардского университета Джон Уоррен под наркозом удалил опухоль подчелюстной области. Наркотизировал больного эфиром дантист Уильям Мортон.
7 февраля 1847 года первую в России операцию под эфирным наркозом произвел профессор Московского университета Ф.И.Иноземцев. Невозможно переоценить роль Н.И.Пирогова в развитии наркоза. Ему принадлежит ряд трудов по применению эфира и различных путях его введения.
20 августа 1847 года в больнице Пензенского Приказа общественного призрения Е.Б.Еше и А.И.Циммерманом был применен прямокишечный наркоз при удалении камня из мочевого пузыря у 30-тилетнего мужчины, через шесть месяцев после применения первых случаев эфирного наркоза в крупнейших хирургических центрах страны. «…Честь имею донести, что в больнице…произведены 8 …операций после притупления чувствительности больного посредством введенных в прямую кишку эфирных паров» писал в своем донесении Е.Б. Еше.
1847 год профессор Симпсон применил хлороформный наркоз.
1895 год стал применяться хлорэтиловый наркоз.
1922 год ознаменован появлением этилена и ацетилена.
1934 год для наркоза стали применять циклопропан, а Уотерс предложил включать в дыхательный контур наркозного аппарата поглотитель углекислоты (натронную известь).
1956 год в анестезиологическую практику вошел фторотан, а в 1959 году метоксифлюран.
Открытие средств для внутривенного наркоза.
1902 год В.К.Кравков впервые применил для в/в наркоза гедонал. В 1926 году ему на смену пришел авертин.
1927 год для в/в наркоза использован перноктон – первое наркотическое вещество барбитурового ряда.
1934 год открыт тиопентал-натрия – барбитурат, до сих пор широко использующийся в анестезиологии.
В 60-е гг. появились оксибутират натрия и кетамин.
Возникновение эндотрахеального наркоза.
1937 год профессор Оксфордского университета Макинтош впервые использовал искусственное дыхание во время анестезии. Он же стал основателем первой кафедры анестезиологии.
1942 год Грифиттс для расслабления мышц предложил использовать курареподобные вещества.
1946 год появление эндотрахеального наркоза в СССР.
Местная анестезия.
1879 год В.К.Анреп открыл местное анестезирующее свойство кокаина, а в 1905 году А.Эйнгорн ввел в практику менее токсичный новокаин. Огромная роль в развитии местной анестезии принадлежит А.В.Вишневскому, который разработал метод инфильтрационной анестезии.
1899 год А.Бир разработал основы спинномозговой и перидуральной анестезии. В России метод спинномозговой анестезии впервые стал использовать Я.Б.Зельдович.
В современном представлении анестезиология – наука о защите организма от операционной травмы и её последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время оперативного вмешательства. Хирургическая операция для организма – это не только боль, но и в определенной степени агрессия, которой подвергается организм пациента, вызывающая комплекс компенсаторно-приспособительных реакций.
Основные компоненты операционного стресса:
Ø психоэмоциональное возбуждение,
Ø боль,
Ø рефлексы неболевого характера,
Ø кровопотеря,
Ø нарушение вводно-электролитного баланса,
Ø повреждение внутренних органов.
Механизм реакции организма при операционном стрессе:
1. реакция тревоги и мобилизация защитных сил
ü катехоламинемия
ü рост углеводного, липидного и белкового катаболизма
ü гипофизарно - адренокортикальная активность
2. расстройства на тканевом и клеточном уровне
ü ишемия тканей
ü рассеянное внутрисосудистое свертывание
ü гиповолемия
ü поражение клеточных мембран
ü нарушение обменных процессов
3. органные расстройства.
Адекватность анестезии.
Клинические критерии:
ü сухой кожный покров, обычной окраски
ü отсутствие тахикардии и артериальной гипертензии
ü диурез не ниже 30 – 50 мл/час
Данные мониторного наблюдения:
ü стабильная гемодинамика (частота пульса, величина артериального давления)
ü нормальный уровень насыщения крови кислородом и СО2
ü нормальные объемные показатели вентиляции легких
ü отсутствие изменений кривой ЭКГ
Стресс-норма на хирургическую агрессию не определена. Допустимо отклонение на 20 – 25% от исходного уровня. В последние годы отмечена тенденция, при которой во время операции вводится большое количество препаратов с целью полного блокирования всех реакций организма на операционную травму. Подобная анестезия получила название stress-free anaesthesia.
Основные виды обезболивания.
Общее обезболивание (наркоз) – искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.
Местная анестезия – искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого организма с сохранением сознания.
Подготовка к анестезии.
Осмотр анестезиологом. Задачи осмотра:
Ø оценка общего состояния
Ø выявление особенностей анамнеза, влияющих на проведение анестезии
Ø оценка клинических и лабораторных данных
Ø определение степени риска операции и анестезии
Ø выбор метода анестезии
Ø определение характера необходимой премедикации.