Клиническая картина переломов скуловой кости.
Щель перелома может проходить в типичных местах: от скуло-верхнечелюстного шва (нижнеглазничного края) к скулоальвеолярному гребню, через лобно-скуловой (наружный край глазницы) и скуло-височный швы. Однако щель перелома чаще располагается
не строго по костным швам, а по соседним костям, распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной кости, то есть на нижнюю и наружную стенки орбиты. При этом почти всегда происходит нарушение целостности костных стенок глазницы, что не может не отражаться на состоянии органов и тканей, находящихся в ней.
Переломы скуловой кости и дуги иногда называют как перелом скулового комплекса или скуло-верхнечелюстной перелом.
Таким образом, при переломе скуловой кости и дуги типичным является повреждение кости в области нижнеглазничного края, наружного края орбиты, скуловой дуги, скулоальвеолярного гребня, тела скуловой кости. Перелом только в пределах анатомических границ тела скуловой кости встречается крайне редко.
При переломе скуловой кости костный отломок чаще смещается вниз, внутрь и назад, реже - вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента только по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение его вниз происходит лишь при условии нарушения (утраты) связи скуловой кости с расположенными рядом костями, в том числе и с лобной в зоне лобно-скулового шва.
Клинические признаки перелома зависят от его локализации, характера и степени смещения отломка. При переломе скуловой кости больные предъявляют жалобы на болезненное, иногда - ограниченное, открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа (при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи), иногда - диплопию (двоение в глазах).
Может определяться деформация лица (западение тканей) за счет смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области верхне-наружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, иногда - хемоз. Может пальпироваться костный выступ (симптом «ступеньки») в области подглазничного края и верхне-наружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, иногда скуловой и височной областей снижена, реже - отсутствует.
Иногда определяется кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно второму малому, первому-второму большим коренным зубам. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня. При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук. Некоторые из приведенных выше признаков характерны для перелома верхней челюсти, что обусловлено прохождением щели перелома за пределами анатомических границ скуловой кости.
На рентгенограмме лицевых костей (носо-подбородочная укладка) определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, а также нарушение непрерывности нижнего и наружного краев глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня (рис. 27).
Перелом скуловой дуги.
Скуловая дуга образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возможны переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие ее отростки. Они могут быть двойными и тройными.
Больные с переломом скуловой дуги жалуются на деформацию в боковом отделе лица, ограниченное и болезненное открывание рта, затруднения или невозможность пережевывания пищи. Последнее связано не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с травмой височной и собственно жевательной мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отеком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Врачу не удается свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой.
Рис. 27. Рентгенограмма лицевых костей (носо-подбородочная укладка). Определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи слева, нарушение непрерывности скулоальвеолярного гребня.
На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение ее непрерывности (рис. 28).
Перелом скуловой дуги может сочетаться с переломом скуловой кости. При этом образующийся угол смещения костных отломков чаще направлен в сторону подвисочной ямки.
Лечение больных с переломом скуловой кости и дуги.
При свежих переломах скуловой кости и дуги без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы (прикладывание пузыря со льдом на 10-15 мин 5 - 6 раз в день). Рекомендуется жидкая по консистенции пища, исключение давления на скуловую область, ограничение открывания рта в течение 10-12 дней.
Показаниями к репозиции отломков являются:
- Ограничение открывания рта.
- Нарушение боковых движений нижней челюсти.
- Эстетический недостаток (деформация лица).
- Потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного и скулового нервов.
- Диплопия.
Вправление отломков может быть проведено неоперативным (без разреза тканей) и оперативным методами (путем рассечения, прокола тканей, скелетирования отломков). Репозицию их предпочтительно проводить в более ранние сроки после травмы. После
Рис. 28. Рентгенограмма лицевых костей в аксиальной проекции. Определяется перелом скуловой дуги слева со смещением отломков.
вправления крупные отломки удерживаются без дополнительной фиксации. При многооскольчатых переломах их следует дополнительно закрепить.
Неоперативное лечение может быть осуществлено при легко вправляемых закрытых переломах скуловой кости (дуги) не позднее 3 суток после травмы (см. ниже). Для этого врач вводит указательный (или большой) палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и движением в сторону, противоположную смещению, репонирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой руки он контролирует правильность стояния фрагментов. Вместо пальца можно использовать металлический шпатель, обернутый марлей. Если с помощью этого приема не удается вправить отломки, следует применить оперативные методы.