Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого
Институт медицинского образования
Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии
Методическая разработка
Практического занятия
По внутренним болезням
Для преподавателей и студентов IV курса
Специальность 060101 «Лечебное дело»
| Тема: | Бронхиальная астма |
| Составитель: |
| д.м.н., профессор Рубанова М.П. |
| к.м.н., доцент Вебер К.В. |
| Принята на заседании кафедры |
| зав. кафедрой проф. Вебер В.Р. |
| _____________________ |
| «_____»_______2011 г. |
Год
1. Цель занятия:
На примере тематического больного изучить этиологию, патогенез, диагностику и вопросы лечения бронхиальной астмы.
2. Основные вопросы темы:
2.1. Дать определение бронхиальной астмы.
2.2. Этиология и патогенез бронхиальной астмы.
2.3. Диагностические критерии бронхиальной астмы.
2.4. Лечение, прогноз, профилактика бронхиальной астмы.
3. Вопросы контроля исходного уровня:
3.1. Дать определение бронхиальной астмы.
3.2. Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы.
3.3. Исследование дыхательной функции больных бронхиальной астмой.
3.4. Классификация бронхиальной астмы.
3.5. Диагностические критерии астматического статуса.
3.6. Основные цели при лечении бронхиальной астмы.
3.7. Схема ступенчатого подхода к лечению астмы.
3.8. Ведение больных с бронхиальной астмой в период ремиссии и обучение пациентов.
3.9. Тактика ведения больного с астматическим статусом.
Блок дополнительной информации.
Бронхиальная астма (БА)- это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, обусловленное повышенной чувствительностью бронхов к различным раздражителям.
Этиология. БА – генетически детерминированное заболевание. Наследуется предрасположенность к развитию заболевания, которая реализуется в результате воздействия ряда факторов риска.
Факторами, вызывающими сенсибилизацию предрасположенных к астме лиц путем индукции избыточного синтеза IgE, являются домашняя пыль, эпидермальные, пыльцевые, пищевые, лекарственные и другие аллергены. К факторам риска БА относятся вирусные инфекции, поллютанты (вещества, содержащиеся в атмосферном воздухе) с выраженным бронхоконстрикторным действием: диоксиды серы и азота, озон, черный дым.
Патогенез. В основе патогенеза БА лежит хроническое воспаление, не связанное с инфекцией. Ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофилам, тучным клеткам и лимфоцитам. Вследствие воспаления формируется гиперреактивность бронхов. Воспаленные гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие провоцирующих факторов спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отеком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящим к развитию обструктивного синдрома, который клинически проявляется приступом одышки или удушья. Особенностью обструктивного синдрома при БА является то, что он обратим спонтанно или в результате лечения.
Классификация. Выделяют два основных варианта течения БА: интермиттирующий (с длительными ремиссиями) и персистирующий (рецидивирующий).
- Бронхиальная астма интермиттирующего течения. Критерии: симптомы астмы 1-2 раза в месяц, пиковая скорость выдоха (ПСВ) более 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%. Обострения не чаще 2 раз в год.
- Бронхиальная астма легкого персистирующего течения. Критерии: симптомы астмы еженедельно, но не каждый день, ночных симптомов нет или не более 1-2 раз в месяц, ПСВ более 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%. Обострения 3-5 раз в год.
- Бронхиальная астма персистирующая средней степени тяжести. Критерии: ежедневные симптомы астмы, ночная симптоматика еженедельно, ежедневная необходимость приема ß2-агонистов, обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон, ПСВ 60-80% от должного, колебания ПСВ более 30%. Обострения 3-5 раз в год.
- Бронхиальная астма персистирующая тяжелого течения. Критерии: постоянные симптомы астмы в течение дня, частые обострения, частые симптомы по ночам, физическая активность значительно ограничена, ПСВ менее 60% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%. Тяжелое течение характеризуется непрерывно рецидивирующим течением.
Патогенетические варианты течения БА: атопический, эндогенный неаллергический, преимущественно аллергический, смешанный.
Клиника. При легком течении БА вне обострения симптоматика обычно отсутствует. Обострение БА характеризуется появлением следующей симптоматики: одышкой, приступом сухого кашля, удушья, сопровождающимися дистанционными свистящими хрипами, дыхательным дискомфортом. Обострение обычно происходит вследствие недостаточного лечения или контактом с причинно значимым фактором риска. Больные обычно принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед и с упором на руки.
При осмотре определяется напряжение мышц грудной клетки, шеи. Перкуторный звук над легкими коробочный, отмечается опущение нижних границ легких с ограничением их подвижности, уменьшением размеров или исчезновением зоны абсолютной сердечной тупости. Выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы, преимущественно высокого тембра, боле громкие на выдохе. Характерны тахикардия, акцент 2 тона над ЛА, возможно повышение АД. В период обратного развития приступа характерно отделение стекловидной мокроты и признаки восстановления нормального дыхания.
В тяжелых случаях может развиться астматический статус.
Астматический статус. Это синдром острой дыхательной недостаточности у больных БА, резистентный к терапии симпатомиметиками и эуфиллином.
Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы:
Анамнез и оценка симптомов. Особую диагностическую ценность симптоматика приобретает, если проявляется в ночное время или при контакте с провоцирующими факторами. Важный клинический маркер БА – исчезновение симптомов спонтанно или после проведения лекарственной терапии (бронходилататоры, противовоспалительные средства). Следует отметить сезонную вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.
Клиническое обследование. Необходимо помнить, что в связи с вариабельностью обструкции даже в период обострения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, несмотря на значительную бронхообструкцию за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей.
Исследование функции внешнего дыхания. Наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Определяющим критерием является увеличение ОФВ1 (более 12%) при проведении пробы на обратимость бронхиальной обструкции (после ингаляции ß2-агонистов) при спирографии или увеличение ПСВ (более 15%) при пикфлоуметрии.
Оценка аллергологического статуса. Используются скарификационные, внутрикожные, уколочные тесты, исследование специфических IgE – антител в сыворотке крови. Эозинофилия крови и мокроты также свидетельствует об аллергическом процессе.
Лечение. Является комплексным, оно включает медикаментозное и немедикаментозное лечение при соблюдении противоаллергического режима.
Все лекарственные препараты подразделяются на: препараты для купирования приступа и препараты базисной терапии.
Для купирования приступа БА используют адреномиметики (обычно ß2-агонисты) и эуфиллин.
При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы. Снижение поддерживающей терапии (ступень вниз) возможно, если астма остается под контролем не менее 3 месяцев. Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая и отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Наименьшая тяжесть течения астмы – ступень 1, наибольшая – 4.
Ступень 1. больные с интермиттирующим течением астмы. Лечение включает профилактический прием ß2-агонистов короткого действия перед физической нагрузкой или при необходимости. Для противовоспалительной терапии иногда целесообразно применения кромогликата, недокромила.
Ступень2. больные с легким персистирующим течением астмы. Необходимо ежедневное длительное профилактическое применение препаратов. Базисная терапия: ежедневный прием противовоспалительных препаратов (кромоны или ингаляционные глюкокортикостероиды). Для контролирования ночной симптоматики целесообразно назначение пролонгированных ß2-агонистов (сальматерол,формотерол). Данная ступень лечения больных астмой наиболее удобна для применения комбинированных препаратов, включающих ингаляционный глюкокортикоид и
ß2-агонист (серетид, симбикорт, биастен). Симптоматическая терапия: симпатомиметики короткого действия при необходимости.
Ступень 3. больные со средней тяжестью течения астмы. Требуется ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов. Базисная терапия: высокие дозы ингаляционных ГКС в сочетании с ß2-агонистами короткого или длительного действия. Симптоматическая терапия: симпатомиметики короткого действия по потребности. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Возможно применение теофиллинов пролонгированного действия. При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных ГКС.
Ступень 4. больные с тяжелым течением бронхиальной астмы. Требуется ежедневный прием противовоспалительных препаратов и бронхолитиков. Базисная терапия: максимальные дозы ингаляционных ГКС в сочетании с ß2-агонистами короткого или длительного действия, пероральные ГКС - постоянный прием. Симптоматическая терапия: симпатомиметики короткого действия по потребности. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
Вопросы и тесты по теме для рейтингового контроля.
1. К ингаляционным препаратам для купирования приступов относятся:
а) беротек
б) интал
в) беродуал
г) сальбутамол
д) бекломет
е) теофедрин
2. Для приступа бронхиальной астмы характерно:
а) развитие чаще в ночное время
б) экспираторное удушье
в) стридорозное дыхание
г) инспираторное удушье
д) «дистанционные» свистящие хрипы
3. При аускультации во время приступа бронхиальной астмы выявляются:
а) сухие свистящие хрипы
б) ослабление дыхания
в) отсутствие хрипов «немое легкое»
г) удлинение выдоха
4. Об аллергической природе бронхиальной астмы в анализе мокроты свидетельствуют:
а) эозинофилы
б) спирали Куршмана
в) кристаллы Шарко- Лейдена
5. Для бронхиальной астмы средней тяжести характерно:
а) обострение 1-2 раза в год
б) купирование приступов инъекциями бронхолитиков
в) обострение 3-4 раза в год
г) наличие астматических статусов
6. Из перечисленных кортикостероидов ингаляционно применяют:
а) дексазон
б) бекламет
в) кеналог-40
7. К побочным эффектам ингляционных картикостероидов относятся:
а) остеопороз
б) артериальная гипертензия
в) дистония
г) кандидоз ротовой полости
д) сахарный диабет
8. Для аспириновой астмы характерно:
а) полипоз носа
б) легкое течение бронхиальной астмы
в) тяжелое течение бронхиальной астмы
г) сенсибилизация к домашней пыли
д) непереносимость желтого красителя тартразина
9. При ночных приступах удушья (возникающих в 3-4 часа ночи) больному лучше рекомендовать на ночь:
а) ингаляцию беротека
б) теопек внутрь
в) 2 таблетки супрастина
г) ингаляцию интала
д) 2 таблетки преднизолона
10. Полный эффект при лечении инталом следует ожидать:
а) через 3-4 дня
б) через 5-7 дней
в) через 2-4 недели
г) через 1-2 месяца
д) в первый день лечения
6. Перечень практических навыков:
6.1. Уметь поставить диагноз бронхиальной астмы в соответствии с принятой классификацией
6.2. Написать лист врачебных наблюдений больному с бронхиальной астмой
6.3. Уметь купировать приступ бронхиальной астмы
6.4. Владеть тактикой ведения больного бронхиальной астмой в период ремиссии
6.5. Уметь научить больного самоконтролю бронхиальной астмы.