| Выбор терапии | 1 ступень – легкая степень тяжести | 2 ступень – среднетяжелая степень тяжести | 3 ступень – тяжелая степень тяжести |
| Противовоспалительная терапия | Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2 раза в сутки | Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2-4 раза в сутки при неэффективности через 6-8 недель поменять на ингаляционные кортикостероиды | Ингаляционные кортикостероиды при неэффективности добавить оральные кортикостероиды |
| Бронхорасширяющая терапия для длительного применения в сочетании с противовоспалительной терапией | Не показана | Теофиллин пролонгированного действия или β-2-агонисты | Теофиллин пролонгированного действия или β-2-агонисты |
| Бронхорасширяющая терапия для быстрого купирования приступа | Ингаляционные β-2-агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия или ипратропиум бромид | Ингаляционные β-2-агонисты короткого действия не чаще 4 раз в сутки или теофиллин короткого действия или ипратропиум бромид | Ингаляционные β-2-агонисты короткого действия не чаще 4 раз в сутки или теофиллин короткого действия или ипратропиум бромид |
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Астматический статус представляет собой тяжелый приступ удушья, который не купируется в течение 6-8 часов, при этом лекарственные препараты, обычно применяемые при приступе, неэффективны. Тяжелые приступы астмы или астматический статус возникают чаще у детей дошкольного возраста и школьников.
Механизм развития астматического статуса.
В основе астматического статуса лежит гиперреактивность бронхов, обусловленная спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки, а также обилием густого вязкого секрета в просвете бронхов. Часто имеется склонность к прогрессирующему ухудшению состояния. В результате бронхиальной обструкции происходит эмфизематозное вздутие легких с уменьшением их динамической растяжимости и усилением работы дыхательных мышц, которая, однако, малоэффективна. Нарастание дыхательной недостаточности приводит к первичному метаболическому ацидозу.
Клиническая картина обусловлена развитием тяжелой степени дыхательной недостаточности.
Основные клинические проявления астматического статуса:
· мучительно задыхающийся, испуганный и беспокойный ребенок сидит прямо, опираясь на руки (ортопноэ);
· непродуктивный, раздражающий кашель не способствует эвакуации вязкого секрета, а еще больше усугубляет тяжесть состояния;
· усиливается экспираторная одышка, быстро нарастает цианоз;
· на расстоянии слышны свистящее дыхание и хрипы (дистанционные шумы);
· часто легкие значительно эмфизематозно вздуты, на что указывает также бочкообразная грудная клетка, отмечается коробочный перкуторный звук над легкими;
· возможна подкожная или медиастинальная эмфизема;
· лихорадка имеет место в тех случаях, когда причиной развития приступа является инфекция.
Дальнейшее нарастание обструкции и истощение физических сил ребенка приводят к помрачнению сознания и развитию гипоксемической комы.
Важную информацию можно получить при проведении пикфлоуметрии.
Пациенты с астматических статусом подлежат экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Неотложные мероприятия при астматическом статусе:
1. Создать положение с возвышенным головным концом и дать увлажненный кислород от 40% до 80%, при неэффективности – 100% через маску или носовой катетер.
2. Провести оценку предшествующей терапии: ее длительность, применяемый препарат (теофиллин или β-2-адерномиметики короткого действия), последний прием, доза.
3. Применить бронхоспазмолитики: ингаляции одного из препаратов β-2-адерномиметиков короткого действия: сальбутамола, фенотерола или тербуталина по 2 вдоха дозированного аэрозоля, через 10-30 минут при неэффективности, возможно повторение процедуры.
4. При получении положительного эффекта (клиническое улучшение, увеличение показателей пикфлоуметрии более чем на 20% от исходного уровня), продолжить ингаляционную терапию через возрастающий временной интервал (30 минут – 3 часа – 6 часов) по 2 входа из дозированного аэрозольного баллончика.
5. Инъекции β-2-адерномиметиков: тербуталина, фенотерола, сальбутамола, репротерола, эпинефрина (внутривенное введение симпатомиметиков показано только при тяжелых приступах астмы).
6. Теофиллин внутривенно медленно (в течение 10 минут).
7. Преднизолон в начальной дозе 2-5 (до 10) мг/кг массы тела внутривенно.
Мероприятия по выведению пациента из астматического статуса необходимо проводить под непрерывным контролем частоты дыхания, пульса, артериального давления, показателей газового состава крови.
Если отмечается дальнейшее ухудшение состояния, показан перевод на искусственную вентиляцию легких.
Абсолютные показания для искусственной вентиляции легких:
· помрачение или потеря сознания;
· ослабление дыхательных шумов;
· генерализованная бледно-цианотичная окраска кожных покровов, гипотония мышц;
· брадикардия, падение артериального давления.