Осмотр полости рта: язык розовый с сероватым налетом, влажный, сосочковый слой в норме. Трещин и язв нет. Дёсна, мягкое и твёрдое небо розового цвета; налётов, геморрагий, изъязвлений не обнаружено. Полость рта не санирована.
Осмотр живота: живот мягкий, правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Аускультация брюшной полости: слышны шумы перистальтики.
Перкуссия брюшной полости: тимпанический звук, край печени по реберной дуге, размеры печени в норме. Пальпация живота. Ориентировочная пальпация: участков болезненности не обнаружено, защитное напряжение мышц живота отсутствует. Глубокая скользящая пальпация: петли кишечника нормальных размеров.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Осмотр поясничной области: припухлостей, покраснения кожи нет.
Почки: В поясничной области: гиперемия кожи, припухлость в проекции почек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный. Полиурии, анурии не отмечается.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
На момент поступления
Сознание ясное. Ориентирован в обстановке и времени. Интеллект развит.
Эмоциональный фон: спокойный.
Общемозговые явления: головная боль, головокружение, тошнота и рвота отсутствуют.
Менингиальных симптомов нет.
Исследование высших корковых функций: нарушения речи – скрытая дизартрия, тактильные, вкусовые, зрительные и слуховые гнозисы сохранены, моторной, сенсорной афазии не наблюдается. Пространственный праксис сохранен. Язык по средней линии. Глазные щели симметричны, широко раскрыты. Величина зрачков OD=OS, реакция зрачков на свет живая, содружественная. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет.
ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ
I пара - обонятельный нерв – обоняние сохранено, гипо- /гипер- /диз- /аносмии не выявлено.
II пара - зрительный нерв — острота зрения незначительно снижена, ощущения мелькания/тумана перед глазами не предъявляет. Цвета различает. Зрительных галлюцинаций нет. Цветоощущение-не нарушено.
III, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковой, отводящий - судороги взора нет, ширина глазных щелей нормальная, форма и величина зрачков нормальная, величина зрачков OD=OS, прямая и содружественная реакции на свет сохранены, диплопии нет, косоглазия нет, ограничения подвижности глазного яблока нет. Нистагма нет.
V пара-тройничный нерв-движение нижней челюсти в полном объеме, тризма и бурксизма нет, при пальпации жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава патологических изменений не выявлено, пальпация точек Валле безболезненна.
Чувствительная функция - болей и парестезий в области лица и шеи не отмечает. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Температурная и тактильная чувствительность на симметричных участках лица не нарушены.
Двигательная функция — При открывании рта нижняя челюсть располагается по срединной линии.
Рефлексы тройничного нерва:
- Конъюнктивальный - сохранен с обеих сторон
- Корнеальный — сохранен с обеих сторон
VII пара - лицевой нерв – асимметрия лица в покое слева, усиливается при выполнении мимических проб. Симптом ресниц слева. Язык симметричен, не повернут в стороны. Речь дизартрична. Слезотечения нет. На изменение вкуса больной не жалуется.
VIII пара — преддверно-улитковый нерв
Понижения или повышения остроты слуха не наблюдается. Шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации не отмечаются. Расстройства чувствительности не выявлены. Координаторные пробы – с выраженным промахиванием с двух сторон.
Вестибулярный аппарат – головокружений не отмечается.
IX и X пары — языкоглоточный и блуждающий нервы. Положение языка в покое и при фонации по центру. Глотание жидкой пищи не затруднено, поперхивания и попадания жидкой пищи в нос не наблюдается. Мягкое нёбо симметрично. Глоточный рефлекс в норме. Восприятие вкуса на задней трети языка на горькое и соленое сохранено. Псевдобульбарный синдром- парез мягкого неба с 2х сторон - отсутствует. Сухость во рту- отсутствует.
XI пара — добавочный нерв При осмотре и пальпации грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц атрофия или гипертрофия этих мышц не выявлена. Поворот головы в полном объеме, плечи поднимаются выше горизонтальной линии, сближение лопаток не затруднено, симметрично.
XII пара - подъязычный нерв
Положение языка в полости рта - не отклоняется от срединной линии. Активные движения языка в разных направлениях. Атрофия и фибриллярные сокращения отсутствуют.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
На момент курации
Патология не обнаружена. Положительная динамика вследствие лечения.
ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА
При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные движения в правых верхней и нижней конечностях ограничены, замедлены. Легкий левосторонний гемипарез – сила снижена до 4 б в руке, ноге до 3 б. Пассивные движения верхних и нижних конечностей сохранены.
Наблюдается ослабление мышечной силы, выявляемое в пробе Барре: отводит лев. руку, опускает лев. ногу: сила снижена до 3.5-4 б (в верхних конечностях повышен тонус сгибателей, в нижних конечностях повышен тонус разгибателей)по спастическому типу
Акинез, брадикинезия, гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торзионная дистония, тики) отсутствуют.
Синдром автоматизированной жестикуляции не выявлен.
Припадки и судорожные подергивания отсутствуют.
Координация движений: пальценосовая проба проводится не уверенно, хуже слева. Интенционного тремора, адиадохокинеза, гиперметрии, скандированной речи нет.
РЕФЛЕКСЫ
Физиологические поверхностные рефлексы сохранены. Глубокие рефлексы: сгибательный и запястный рефлексы слева усилены. Коленный рефлекс слева усилен. Сгибательный и запястный справа сохранены. Сухожильный рефлекс четырехглавой мышцы слева усилен. Кожные рефлексы сохранены, нормальные. Патологические рефлексы присутствуют.