ТЕМА
Аллергические заболевания у детей
Атопический дерматит.
Аллергические реакции делятся на две большие группы: замедленного и немедленного типа. К реакциям замедленного типа относятся такие заболевания, как аллергический диатез, экзема, нейродермит, а немедленного типа - анафилактический шок, сывороточная болезнь, отек Квинке, лекарственная аллергия.
Атопический дерматит (АД ) — хроническое рецидивирующее аллергическое воспаление заболевание кожи, которое, как правило, развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии. АД имеет рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризуется экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями (плоские блестящие папулы), повышением уровня сывороточного IgE и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям.
Атопический дерматит - одно из наиболее ранних и частых клинических проявлений аллергии у детей. АтД часто предшествует развитию бронхиальной астмы у детей
Начинается в 60 % случаев на первом году жизни.
Причины, факторы риска
- семейный аллергический анамнез (бронхиальная астма, экзема, нейродермит)
-особенности конституции ребенка - диатезы
- применение лекарственных препаратов, как во время беременности, и в постнатальном периоде (антибиотики, витамины, гаммаглобулины, вакцины, сыворотки и т.д.)
-нерациональное питание матери во время беременности и в период кормления грудью,
-злоупотребление облигатными аллергенами (цитрусовые, шоколад, клубника, рыба, кура, мёд, яйца)
- курение и злоупотребление алкоголем во время беременности и в период кормления грудью;
- ранний перевод на искусственное вскармливание, быстрое введение в рацион ребенка, продуктов, обладающих высокоаллергенными свойствами продуктов,
-применение бытовых аллергенов в уходе за ребенком: стиральные порошки, отдушки, кремы, шампуня, лосьона, кремов со щелочными высокими значениями рН, способствующими сухости кожи
-нарушение правил проведения вакцинации, нарушение функции желудочно-кишечного тракта,
-нерациональная антибиотикотерапия, социальный и экологический дискомфорт.
Причинные факторы АтД:
Аллергены. Наибольшее значение в детском возрасте имеют аллергены неинфекционного происхождения: пища, лекарства и химические вещества.
Основной причиной развития АтД у детей первого года жизни являются пищевые аллергены.
Аллергеном может быть любой пищевой продукт, но есть пищевые продукты, обладающие наиболее высокой сенсибилизирующей активностью и вызывающие аллергические реакции у большинства больных детей.
Роль аллергенов неодинакова и зависит от возраста ребенка.
У детей первых лет жизни чаше всего аллергические реакции появляются при употреблении молока, яиц, пищевых злаков, сои, рыбы.
Причинно-значимые аллергены (пищевые продукты):
С высокой степенью аллергенности: молоко животных (коровье, козье молоко и др.), куриное яйцо; рыба, морепродукты, икра; куриное мясо; злаковые культуры (пшеница, рожь); орехи; овощи (морковь, томаты); фрукты и ягоды (киви, виноград, клубника, земляника. малина, манго, ананас, хурма, гранаты, цитрусовые, дыня); грибы: мед. кофе, шоколад.
Со средней степенью аллергенности: свинина, говядина, мясо индейки; гречневая и овсяная крупа, рис; горох, бобы, соя; кукуруза; картофель, капуста, перец красный; абрикосы, персики, бананы, клюква, черника, брусника, черная смородина.
С низкой степенью аллергенности: конина, мясо кролика, тощая баранина; перловка, пшено; кабачки, патиссоны, тыква светлой окраски, репа, огурцы, арбуз; зеленые сорта яблок, белая смородина, крыжовник, слива, белая черешня.
Проблемой пищевой аллергии является перекрестное реагирование различных групп аллергенов.
Например, при аллергии к коровьему молоку может появиться аллергическая реакция на козье молоко; при аллергии к куриному яйцу - на майонез, крем.
Под пищевой сенсибилизацией может скрываться псевдоаллергическая реакция на вещества. попадающие в пищевые продукты при их переработке - это пищевые красители, консерванты и ароматизаторы.
С возрастом значимость пищевых аллергенов снижается и возрастает роль ингаляционных (бытовые и пыльцевые аллергены).
Триггеры (факторы, вызывающие обострение):
-резкие изменения климатических условий;
- высокие значения температуры и влажности;
- химические раздражающие вещества: средства для стирки, уборки помещений; мыла; лосьоны с отдушкой и др.;
-физические раздражающие факторы: расчесывание, потение, синтетическая одежда; пища, оказывающая раздражающий эффект (острая, кислая);
- инфекция; психосоциальные стрессы; хронические заболевания.
Классификация атопического дерматита у детей
| Стадии развития, периоды, фазы болезни | Клинические формы в зависимости от возраста | Распространен- ность | Тяжесть течения | Клинико-эти- ологический вариант |
| острый период, подострый период и период клинической ремиссии заболевания, которая может быть полной и неполной. | Младенческая (2-3 месяца – 2-3 года) Детская (2-3 года – 10-12 лет) Подростковая (10-12 лет – 18 лет) | Ограниченный Распространенный Диффузный | Легкое Среднетяжелое Тяжелое | С преобладанием пищевой, клещевой, грибковой, пыльцевой и др. аллергии |
Клиника
Клинические проявления атопического дерматита зависят от возраста. Течение заболевания подразделяется на три последовательные стадии:
Младенческая форма грудной возраст- до 3-х лет — элементы расположены преимущественно на лице, шее, туловище, разгибательных поверхностях, волосистой части головы.
Характеризуется острым воспалением кожи с папулезными и микровезикулярными высыпаниями с обильным выделением серозного экссудата «влажная» или эритематозно-сквамозная («сухая»). Локализация - лицо, бедра, голени. Выраженный зуд и жжение.
Ребенок расчесывает кожу, на ней появляются серозно – кровянистые корочки, при инфицировании выделения приобретают гнойный характер. Очаги поражения симметричны.
Детская форма. Формируется в возрасте 3-12 лет.
Высыпания локализуются на разгибательных поверхностях конечностей и лучезапястных суставах, лице, в локтевых, подколенных ямках, ягодичных складках, тыльной поверхности шеи, стоп, кистей;
Проявляются в виде эритематозно-сквамозных изменений кожи с начальными проявлениями утолщения кожных складок, гиперкератоз. Обильное шелушение, трещины кожи.
Гиперпигментация и шелушение век. Выраженный ночной зуд.
П одростковая форма (12-18 лет). Непрерывное рецидивирующее течение.
Участки очагового поражения кожи в виде эритематозных папул и бляшек с зудом и шелушением.
Поражение кожи обычно локализуется в области шеи, лица, сгибательных поверхностей конечностей, запястья, спины, верхних отделах груди (прежнее название — нейродермит).
Взрослая форма АД. Характерна хроническая экзема рук, локализация сыпи и лихенификация кожи, фиброзные папулы на сгибательной поверхности суставов (локтевых, коленных лучезапястных). У детей раннего возраста возможны элементы «взрослой экземы».
У детей с АД часто можно обнаружить участки гипопигментации на лице и плечах — лейкодерма («белый лишай»); характерную складку по краю нижнего века (линия Денье—Моргана);
усиление рисунка линий ладони («атопические ладони»); белый дермографизм
Основная причина обострения атопического дерматита в возрасте до года – аллерген и переедание.
Аллергия – чрезмерно активная реакция иммунной системы на чужеродный белок. Иммунная система находит чужеродный белок, вырабатывает антитела, которые нейтрализуют аллерген – процесс сопровождается воспалительной реакцией.
Ферменты ребенка не могут полностью расщепить некоторые вещества и они поступают в кишечник в виде аллергена. При переедании не вся пища успевает разложиться на усваиваемые организмом составляющие и она начинает гнить в кишечнике, появляются токсины, которые всасываются в кровь и вызывают аллергическую реакцию организма. Незрелая печень ребенка не способна нейтрализовать эти токсины, и они выделяются с мочой, через легкие и с потом. С потом токсины – аллергены – попадают на кожу, кожа воспаляется, появляется атопический дерматит, к воспалению присоединяется инфекция.
Печень у ребенка - один из самых незрелых органов, но ее активность, ее способность к нейтрализации всосавшихся токсинов индивидуальны. Аллергический дерматит есть не у всех; взрослая печень может нейтрализовать почти все, поэтому у взрослых нет таких проблем; атопический дерматит часто проходит с возрастом, что обусловлено дозреванием клеток печени.
АтД характеризуется типичной последовательностью развития клинических симптомов атопической болезни, одни симптомы становятся более выраженными, другие идут на убыль. Обычно симптомы и признаки атопического дерматита предшествуют появлению бронхиальной астмы и аллергического ринита. Приблизительно у половины пациентов с атопическим дерматитом в дальнейшем развивается бронхиальная астма, особенно при тяжелом аллергическом дерматите, и у двух третей - аллергический ринит.
У детей с легким течением заболевания не отмечено развития аллергического ринита или бронхиальной астмы.
Степень тяжести атопического дерматита это фактор риска бронхиальной астмы.
При тяжелом атопическом дерматите риск развития бронхиальной астмы составляет 70%, при легком - 30%. Важно, чтобы лечение было направлено не только на предотвращение обострений самого атопического дерматита, но и на то, чтобы предупредить развитие других форм атопической болезни.
Современные методы диагностики:
Прик-тесты — способ проведения внутрикожных проб для диагностики ГНТ.
Специальную металлическую или пластиковую иглу с ограничителем погружают в раствор аллергена и прокалывают кожу на глубину 1мм.
В качестве (+)- контроля используют 10% р-р гистамина, а (-)- растворитель.
Результат учитывают через 15–20 мин измеряя диаметр папулы в двух направлениях.
скарификацинонные кожные пробы -способ проведения кожных проб, при котором каплю испытуемого аллергена наносят на обработанную спиртом кожу внутренней стороны предплечья и повреждают эпидермис под каплей, путем нанесения двух насечек скарификатором (опыт).
внутрикожные пробы в период ремиссии для выявления причинно-значимых аллергенов- для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения; для определения степени чувствительности к аллергенам неинфекционной природы
-Элиминационно-провокационные пробы с пищевыми продуктами для выявления пищевой аллергии, особенно к злаковым и коровьему молоку.
-Определение концентрации иммуноглобулинов Е в сыворотке крови.
- Определение аллергенспецифических иммуноглобулинов Е-антител в сыворотке крови.
-Радиоаллергосорбентный тест - выявление аэроаллергенов.
Принципы диетотерапии
Диетотерапия должна обеспечивать физиологические потребности ребенка в основных пищевых ингредиентах, энергии, витаминах. минеральных веществах, микроэлементах.
Назначается в два этапа.
Первый этап: до проведения аллергологического исследования: назначается неспецифическая гипоаллергенная диета с исключением из рациона наиболее вероятных аллергенов: режим питания.
Суточный объем и качественный состав пищевого рациона должен соответствовать возрасту ребенка.
Второй этап после получения результатов обследования: дополнительная коррекция пищевого рациона с целью элиминации (исключения) причинно-значимых аллергенов.
- Продолжительность диеты индивидуальна. Расширение осуществляется осторожно и постепенно под контролем общего состояния ребенка.
Для установления причинно-значимого аллергена необходимо ведение «Пищевого дневника» не менее 1 мес.:
отмечают все получаемые ребенком продукты питания, время их введения, количество, качество (свежие, консервированные, длительность хранения и др.).
Врач-педиатр анализирует результаты и проводит исключение подозреваемого пищевого аллергена. Исключается основной продукт и продукты, вызывающие перекрестные аллергические реакции. Лучшим питанием для ребенка является грудное молоко, поэтому необходимо стараться сохранять естественное вскармливание как можно дольше. При невозможности грудного вскармливания и в случае сенсибилизации к белкам коровьего молока можно использовать смеси НАН Гипоаллергенный 1 или 2, смеси на основе соевого белка: Ниутриция, Нутрилак-соя. Продолжительность безмолочного питания составляет от 4-6 мес. до 1 года и более.
При аллергии на соевые смеси и тяжелом течении АтД перейти на смеси с
высокогидролизированным белком: Альфаре (Нестле). Нутрилон Пепти, Прегистимил. Фресопеп. Фрисопеп АС и др.
Детям с риском формирования АтД и при отсутствии аллергии к белкам коровьего молока при невозможности естественного вскармливания лучше назначать: НАН Гипоаллергенный, Хумана, Хипп Гипоаллергенный.
При легких проявлениях АтД в качестве основного продукта можно использовать адаптированные кисломолочные смеси - НАН кисломолочный.
Прикормы: 1-й вводится с 4,5-5 мес. - это монокомпонентное овощное пюре из кабачков, белокочанной капусты, патиссонов, цветной капусты, брокколи, тыквы светлоокрашенной и других овощей зеленой и белой окраски. К овощному пюре добавляется растительное масло (оливковое, кукурузное, подсолнечное):
2-й вводится с 5.5-6.0 мес. в виде безмолочной каши из гречневой, кукурузной, рисовой, ячневой, овсяной крупы. Каши разводятся водой или получаемыми молочными смесями. Кашу давать 1 раз в день, и каждый раз из разной крупы:
с 5.5-6.0 мес. вводится мясное пюре из дважды вываренного мяса (говядина);
3-й вводится с 8-9 мес. в виде второго овощного пюре или овощекрупяного блюда (кабачки с рисовой крупой, цветная капуста с гречкой). Мясной бульон противопоказан. Супы лучше готовить вегетарианские. Соки только из зеленых сортов яблок.
Диетотерапия у детей старше I года: из рациона исключаются причинно-значимые аллергены и назначается индивидуальная элиминационная диета - безмолочная, беззлаковая, без яиц и т. д.
В период клинических проявлений АтД диета должна быть максимально строгой, элиминация не только причинно-значимых, но и перекрестно реагирующих аллергенов.
В стадии ремиссии рацион ребенка постепенно расширяется за счет ранее исключенных продуктов и блюд. Адекватно подобранное питание на начальных стадиях АтД ускоряет ремиссию, а при тяжелом течении способствует улучшению состояния ребенка.