ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТАПРЕТЕНДЕНТАНА ПОЛУЧЕНИЕГОСУДАРСТВЕННОЙ
Фамилия, имя, отчествостудента
Специальность:
Факультет:
Курс Группа
Контактный телефон, эл. почта:
Дата рождения: (ДД.ММ.ГГГГ)
| Критерий | Критериальноезначение | |||||||||||||||||||
| Учебнаядеятельность | ||||||||||||||||||||
| а)получениестудентомвтечениенеменее2-хследующихдругза другом промежуточных аттестаций,предшествующих назначению повышенной государственнойакадемическойстипендии,только оценок «отлично» | Обязательныйкритерий -да/нет | |||||||||||||||||||
| нет | ||||||||||||||||||||
| б)получениестудентомвтечениегода,предшествующегоназначениюповышеннойгосударственнойакадемическойстипендии*,награды(приза)зарезультатыпроектнойдеятельностии(или)опытно-конструкторскойработы** | ||||||||||||||||||||
| в)признаниестудентапобедителемилипризероммеждународной,всероссийской,ведомственнойилирегиональнойолимпиады,конкурса,соревнования,состязанияили иного мероприятия, направленных на выявлениеучебныхдостиженийстудентов,проведенныхвтечениегода,предшествующегоназначениюповышеннойгосударственнойакадемической стипендии* в соответствии с уровнем проведениямероприятия**: | ||||||||||||||||||||
| Победитель (1место) | Призер (2-3место) | |||||||||||||||||||
| международный | ||||||||||||||||||||
| всероссийский | ||||||||||||||||||||
| ведомственный | ||||||||||||||||||||
| региональный | ||||||||||||||||||||
| Научно-исследовательскаядеятельность | ||||||||||||||||||||
| а)получениестудентомвтечениегода,предшествующегоназначениюповышеннойгосударственнойакадемической стипендии**: | ||||||||||||||||||||
| награды(приза)зарезультатынаучно-исследовательскойработы,проводимойстудентоминепредусмотреннойосваиваемойимобразовательнойпрограммой,уровень-мероприятие, организуемое Университетом или федеральнымигосударственными научными организациями или федеральнымигосударственнымиобразовательнымиорганизациямивысшегообразованиявсоответствиисуровнемпроведения мероприятия: | статус | |||||||||||||||||||
| Победитель (1место) | Призер (2-3место) | |||||||||||||||||||
| международный | ||||||||||||||||||||
| всероссийский | ||||||||||||||||||||
| ведомственный | ||||||||||||||||||||
| региональный | ||||||||||||||||||||
| документа, удостоверяющего исключительное право студента на достигнутый им научный(научно-методический,научно-технический,научно-творческий)результатинтеллектуальнойдеятельности(патент, свидетельство),полученным: | ||||||||||||||||||||
| индивидуально | ||||||||||||||||||||
| вколлективе | ||||||||||||||||||||
| грантанавыполнениенаучно-исследовательскойработы | ||||||||||||||||||||
| б)наличие у студента публикации в научном (учебно-научном, учебно-методическом) международном, всероссийском, ведомственном или региональном издании, в издании Университета или иной организации в течение года, предшествующего назначению повышенной государственной академической стипендии*. | ||||||||||||||||||||
| статья (обзор) в научном журнале, индексируемом РИНЦ,публикацияв сборнике трудовконференции,индексируемомWoS/Scopus | ||||||||||||||||||||
| Публикациявиздании,зарегистрированномкакСМИ | ||||||||||||||||||||
| Публикациявсборникетрудовконференциибезиндекса | ||||||||||||||||||||
| Общественнаядеятельность | ||||||||||||||||||||
| а)систематическоеучастиестудентавтечениегода,предшествующегоназначениюповышеннойгосударственнойакадемическойстипендии*,впроведении(обеспечениипроведения)общественнозначимойдеятельностисоциального,культурного,правозащитного, общественно полезного характера, организуемой Университетом или сучастиемУниверситета | ||||||||||||||||||||
| статус в органах управления общественной организации -руководительнауровнекрупногоподразделения(управление,комиссия,факультет)-срасшифровкойдеятельности в рамках своей должности; член оргкомитетамероприятия | ||||||||||||||||||||
| статус в органах управления общественной организации -руководительнауровнесекции/отделакрупногоподразделения (управление, комиссия, факультет) - тим-лидерструктурыидр.срасшифровкойдеятельностиврамкахсвоейдолжности;организатор мероприятия | ||||||||||||||||||||
| волонтермероприятиямероприятии | - | в | зависимости | от | уровня | и | степени | занятости | на | |||||||||||
| международный,всероссийскийуровень - от 7дней иболее - от 2до 7 дней - 1день(неменее6часов) | _ _ _ | |||||||||||||||||||
| ведомственный,региональныйуровень - от 7дней иболее - от 2до7 дней - 1день(неменее6часов) | _ _ _ | |||||||||||||||||||
| б)систематическоеучастиестудентавтечениегода*,предшествующегоназначениюповышеннойгосударственнойакадемическойстипендии,вдеятельностипоинформационномуобеспечениюобщественнозначимыхмероприятий,общественнойжизни Университета | ||||||||||||||||||||
| разработкаиадминистрированиесайта,участиевредакциигазетыУниверситета,ведениесоц.сетейобщественныхорганизаций/структурныхподразделений | ||||||||||||||||||||
| публикацияУниверситета | статьи | в | газете | Университета/сайте | ||||||||||||||||
| создание видеоотчета мероприятия (включая подготовку материала и его обработку) | ||||||||||||||||||||
| созданиефотоотчетамероприятия(включаяподготовкуматериалаи егообработку) | ||||||||||||||||||||
| Культурно-творческаядеятельность | ||||||||||||||||||||
| а)получениестудентомвтечениегода,предшествующегоназначениюповышеннойгосударственнойакадемическойстипендии*,награды(приза)зарезультатыкультурно-творческойдеятельности,осуществленнойимврамкахдеятельности,проводимойУниверситетомилиинойорганизацией, в том числе в рамках конкурса, смотра и иногоаналогичного международного, всероссийского, ведомственного,региональногомероприятиявсоответствиисуровнемпроведениямероприятия**: | статус | |||||||||||||||||||
| Победитель (1место) | Призер (2-3место) | |||||||||||||||||||
| международный | ||||||||||||||||||||
| всероссийский | ||||||||||||||||||||
| ведомственный | ||||||||||||||||||||
| региональный | ||||||||||||||||||||
| б)публичноепредставлениестудентомвтечениегода,предшествующегоназначениюповышеннойгосударственнойакадемическойстипендии*,созданногоимпроизведениялитературыилиискусства(литературногопроизведения,драматического,музыкально-драматическогопроизведения,сценарногопроизведения,хореографическогопроизведения,пантомимы,музыкальногопроизведениястекстомилибезтекста,аудиовизуального произведения, произведения живописи, скульптуры, графики, дизайна,графическогорассказа,комикса,другогопроизведенияизобразительногоискусства,произведениядекоративно-прикладного,сценографическогоискусства,произведенияархитектуры, градостроительства, садово-паркового искусства, в том числе в виде проекта,чертежа,изображения,макета,фотографическогопроизведения,произведения,полученного способом, аналогичным фотографии, географической, геологической, другойкарты, плана, эскиза, пластического произведения, относящегося к географии, топографиии другим наукам, а также другого произведения) в соответствии с уровнем проведениямероприятия: | ||||||||||||||||||||
| международный | ||||||||||||||||||||
| всероссийский | ||||||||||||||||||||
| ведомственный | ||||||||||||||||||||
| региональный | ||||||||||||||||||||
| в)систематическоеучастиестудентавтечениегода,предшествующегоназначениюповышеннойгосударственнойакадемическойстипендии*,впроведении(обеспечениипроведения)публичнойкультурно-творческойдеятельностивоспитательного,пропагандистскогохарактераиинойобщественнозначимойпубличнойкультурно-творческойдеятельности | ||||||||||||||||||||
| за участиеводноммероприятии | ||||||||||||||||||||
| заруководствокультурно-творческимколлективом | ||||||||||||||||||||
| Спортивнаядеятельность | ||||||||||||||||||||
| а)получениестудентомвтечениегода,предшествующего | статус | |||||||||||||||||||
| назначению повышенной государственной академическойстипендии*,награды(приза)зарезультатыспортивнойдеятельности,осуществленнойимврамкахспортивныхмеждународных,всероссийских,ведомственных,региональных мероприятий,проводимыхУниверситетомилиинойорганизацией** | ||||||||||||||||||||
| Победитель (1место) | Призер (2-3 место) | |||||||||||||||||||
| международный | ||||||||||||||||||||
| всероссийский | ||||||||||||||||||||
| ведомственный | ||||||||||||||||||||
| региональный | ||||||||||||||||||||
| б)систематическоеучастиестудентавтечениегода,предшествующегоназначениюповышеннойгосударственнойакадемическойстипендии*,вспортивныхмероприятияхвоспитательного,пропагандистскогохарактераи(или)иныхобщественнозначимыхспортивныхмероприятиях | ||||||||||||||||||||
| заучастиеводноммероприятии | ||||||||||||||||||||
| заруководствоспортивнойсекции | ||||||||||||||||||||
| в) выполнение нормативов и требований золотого знака отличия«Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов ктруду и обороне» (ГТО) соответствующей возрастной группы надатуназначенияповышеннойгосударственнойакадемическойстипендии(приоритетныйкритерийдляназначения) | ||||||||||||||||||||
Подтверждающие документы в количестве _____ на _____ листах прилагаю.
Настоящим предоставляю федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации право на обработку указанной мной в настоящей анкете информации, относящейся к моим персональным данным в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», в том числе передачу Совету молодежного самоуправления ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского Минздрава России, Профкому студентов ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского Минздрава Россиии иным членам комиссий по проверке заявлений-анкет в соответствующем семестре, сформированных в установленном в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского Минздрава России порядке). Данное согласие дано мной свободно, своей волей и в своем интересе.
«__13___»_____июля__________ 20____21__г.
Подпись студента: ____________________________
И.о. декана лечебного факультета и ф-та клинической психологии А.В. Романовская