Аспекты современной диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта




В настоящее время различают следующие уровни диагностики злокачественных процессов: сверхранняя, ранняя, своевременная, поздняя.
Сверхранняя диагностика — это пренатальное распознавание опухоли, основной метод диагностики связан с определением генетического маркера заболевания.
Ранняя диагностика выявляет начальные стадии процесса, когда уже произошла злокачественная трансформация и началось размножение опухолевых элементов. Наиболее часто ранняя диагностика возможна при опухолях эпителиального происхождения, особенно когда рост идет внутри эпителия (интраэпителиальный рак). На этой стадии опухоль не дает метастазов, и в случае обнаружения больной может быть вылечен навсегда.
Обнаружение новообразования при его распространенности Т1-2NoMo — это cвоевременная диагностика.
Поздняя диагностика связана с установлением злокачественной опухоли Т3-4 в сочетании с регионарными метастазами N1-3, либо меньшей распространенности с отдаленными метастазами М1.
Положительные результаты лечения злокачественных опухолей при современном уровне медицины тесно связаны с улучшением ранней диагностики, в основе которой, прежде всего, лежит онкологическая настороженность врачей при осмотре пациентов, особенно с неясной клинической картиной заболевания. Опухоли в стадии I-II подвергаются хирургическому лечению, радиотерапии или комбинации этих методов. В стадии III-IV присоединяется химиотерапия, хирургические вмешательства проводятся в большем объеме, что существенно снижает качество жизни пациентов в период после лечения.
Наиболее эффективным в диагностике патологических процессов слизистой оболочки полости рта является комплексное, многоступенчатое обследование. В медицинской практике и в стоматологии в частности широко используются методы, основанные на получении изображения, такие как рентгеноскопия, рентгеновская компьютерная томография, а также оптическая когерентная томография.
Работы по применению оптической когерентной томографии (ОКТ) в стоматологии были начаты в 1998 году одновременно двумя группами исследователей, одна из которых сложилась вокруг Лоуренсовской лаборатории в Ливерморе (США), вторая — в России в Институте прикладной физики РАН (г. Н. Новгород).
Позднее исследования были развернуты в Бекмановском Лазерном институте в Ирвайне (США). Большинство ОКТ-исследований в стоматологии проведены с использованием «Time domain OCT» (временной ОКТ), позднее применены системы «Frequency domain OCT» (спектральной ОКТ) и поляризационно-чувствительной ОКТ (ПЧ ОКТ).
Нами был составлен атлас классических ОКТ-изображений слизистой оболочки полости рта в норме, ороговевающих и неороговевающих участков. В ходе работы было выявлено ограничение метода — это участки с ороговением. Дальнейшее развитие ОКТ и появление КП ОКТ позволило нам в клинических условиях у здоровых добровольцев изучить изображения (в прямой и ортогональной поляризациях) различных участков десны, отличающихся по степени ороговения эпителия и характеру организации подэпителиального коллагена. КП ОКТ детектирует свет, отраженный в обеих поляризациях, — совпадающей с поляризацией зондирующего света и ортогональной. КП ОКТ-устройство, которое использовала наша группа, демонстрирует два сопряженных изображения: нижнее (в основной, прямой поляризации) содержит информацию об обратно рассеивающих свойствах биоткани; верхнее (в ортогональной поляризации), кроме характеристик обратного рассеяния, дает представление о деполяризующих свойствах коллагена, кератина и других анизотропных структур биоткани, что существенно увеличивает клиническую значимость ОКТ.
На КП ОКТ-изображении здоровой десны в прямой поляризации ороговевающий эпителий не дифференцируется от соединительнотканной стромы, т.к. сосочки стромы имеют вертикальную ориентацию, что лишает изображение привычной для слизистой оболочки слоистой структуры.
В ортогональной поляризации обнаруживается сигнал от сосочков стромы, включающих вертикально ориентированные коллагеновые волокна преимущественно I типа, деполяризирующие свет. Это подтверждается гистологическими данными, полученными при окрашивании препарата пикросириусом красным и просмотре в поляризованном свете.
Задачей ОКТ традиционно является поиск дисплазии и малигнизации эпителия слизистой оболочки полости рта на фоне лейкоплакии и эритроплакии.
Диагностическая эффективность ОКТ показана во многих работах как на моделях у животных, так и на человеке. Во всех случаях диагностика строится на потере изображением стратификации и контраста между дисплазированным многослойным эпителием и подлежащей соединительной тканью. Прижизненное ОКТ демонстрирует отличную способность обнаруживать и диагностировать предрак и ранний рак слизистой оболочки полости рта.
Исследования по применению ОКТ для решения этой важной клинической задачи показали, что если при плоской лейкоплакии стратификация изображения еще сохраняется, то веррукозная лейкоплакия без малигнизации демонстрирует в прямой поляризации малоконтрастное изображение с высоким уровнем сигнала от слоя кератина, который не позволяет наблюдать нижележащие слои. Подобное неконтрастное изображение демонстрирует и сancer in situ, что снижает диагностическую значимость традиционной ОКТ. В то же время возможность при применении КП ОКТ наблюдать сопряженное изображение в ортогональной поляризации существенно расширяет диагностические возможности — фибриллярный высокоструктурированный белок кератин, как и организованный коллаген, деполяризует излучение, что приводит к появлению сигнала в ортогональном изображении.
При этом коллаген собственной пластинки слизистой непосредственно под малигнизированным эпителием отвечает за нарушение дифференцировки эпителиальных клеток деструкцией коллагена, а, следовательно, уменьшением его деполяризационных свойств.
ОКТ привлекательна как инструмент неинвазивного наблюдения за течением мукозита. ОКТ эффективна для оценки динамики микроструктуры слизистой оболочки щеки в процессе лучевой и химиолучевой терапии мукозита у больных орофарингеальным раком. Постепенное снижение контраста оптических слоев на ОКТ-изображениях вплоть до полного их исчезновения, и уменьшение толщины эпителиального слоя являлись типичными ОКТ-проявлениями мукозита. Максимум клинических проявлений мукозита соответствовал наибольшим изменениям на ОКТ-изображениях. Выявлены существенные различия динамики изображений в зависимости от степени тяжести мукозита и сформулированы прогностические критерии индивидуальной радиочувствительности слизистой оболочки полости рта.
Для прогнозирования степени тяжести мукозита в процессе лучевой или химиолучевой терапии рака слизистой полости рта и глотки у конкретного пациента необходимо сравнить снятые в одной и той же точке ОКТ-изображения слизистой щеки до начала лечения и в день появления первых клинических признаков лучевой реакции. Мукозит III-IV степени прогнозируют по исчезновению на ОКТ-изображении границы между эпителием и подлежащей соединительной тканью. Данная информация может оказаться крайне важной при выборе патогенетически обоснованной профилактики и терапии мукозита.
Таким образом, оптическая когерентная томография, и особенно ее поляризационные варианты, предоставляя объективную информацию о свойствах биотканей, расширяют клинические возможности ранней диагностики предраковых заболеваний мягких тканей полости рта, а также обеспечивают эффективное слежение за развитием болезней.

Статья предоставлена журналом "Обозрение. Стоматология"

ВНИМАНИЕ! Любое копирование и размещение в сторонних источниках материалов, опубликованных на сайте WWW.STOMPORT.RU, возможно только при указании АКТИВНОЙ ссылки на источник.

 

Источник: https://stomport.ru/articles/diagnostika-predrakovyh-zabolevaniy-slizistoy-obolochki-polosti-rta

Введение Многие формы заболеваний слизистой обо- лочки полости рта (СОПР) и красной каймы губ (ККГ) отличаются хроническим рецидивирующим течением, протекают с выраженной клинической симптоматикой, могут провоцировать развитие системных заболеваний (СЗ), и приводить к сни- жению стоматологических показателей качества жизни [2, 3]. По данным второго национального стоматологи- ческого эпидобследования, у взрослого населения РФ [6] определены относительно низкие пока- затели распространенности заболеваний СОПР (стоматит – 4,68%, лейкоплакия – 2,10%, красный плоский лишай – 0,48%). Однако учет признаков патологии СОПР проводился лишь на основе данных визуального осмотра, без проведения экс- пертами многоуровневой диагностики, опреде- ления клинической формы и тяжести заболевания. Многие хронические заболевания СОПР обла- дают высоким онкогенным потенциалом и могут озлокачествляться [4]. По данным специалистов [5], на долю онкологических заболеваний челюст- но-лицевой области (ЧЛО) приходилось 2,4% от числа всех злокачественных новообразований (ЗН) у населения РФ, а «грубый» и стандартизованный показатели смертности от ЗН ЧЛО (губа, язык, большие слюнные железы, другие и неуточненные части полости рта, ротоглотка) в РФ составили 8,88 и 5,64 на 100 000 населения. Аналогичные показа- тели по Приволжскому Федеральному округу ока- зались несколько выше российских и составили 9,10 и 5,62 на 100 000 населения, а в Пермском крае – 8,24 и 5,13 соответственно. Большой процент выявления ЗН ЧЛО в III и IV стадиях свидетель- ствует о недостаточной онкологической насторо- женности у врачей-стоматологов. Ранняя диагно- стика предраковых заболеваний ЧЛО должна стать неотъемлемой частью терапевтических и стомато- логических осмотров. Анализ распространенности и клинической структуры предраковых заболеваний полости рта (ПР) у населения конкретного региона РФ позволит идентифицировать потребности в оказании специ- ализированной стоматологической помощи, опре- делять первостепенные задачи по повышению качества диагностики и лечения больных этого профиля. С учетом этого, по данным специализи- рованного пятилетнего лечебно-консультативного приема, проведено проспективное клиническое исследование по оценке распространенности, структуры, факторов риска и особенностей кли- нического проявления предраковых заболеваний СОПР и ККГ у жителей г. Перми и Пермского края, проанализированы возможности повышения каче- ства их первичной диагностики на примере стома- тологических учреждений Пермского края. Материалы и методы исследования В период с 2007 по 2012 гг. на базе кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний и I поликлинического отделения сто- матологической клиники ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера проведено комплексное стоматоло-гическое обследование и лечение 2 225 пациентов с патологией СОПР и ККГ. Клиническое обследование СОПР проведено в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Kraemer J.R. et al., 1980). Обследование включало выяс- нение основных жалоб и анамнеза заболевания, объективную оценку состояния СОПР и ККГ по данным визуального, стоматоскопического (очки бинокулярные DA-3 Optivisor, США), люминес- центного (система интраоральной люминесцентной диагностики «ВизиЛайт плюс» (Zila Pharmaceutical, США) и компьютерного анализа (интраоральная камера SoproLIFE (Acteon, Франция), цито-, гисто- и микробиологических исследований. Анализиро- вали системное здоровье по результатам обсле- дования участкового терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога, дерматолога, кардиолога, имму- нолога. Результаты комплексного обследования фиксировали в амбулаторной истории болезни и диспансерной карте больного с патологией СОПР «Карта диспансерного больного с патоло- гией СОПР» (О.С.Гилева и соавт., 2008), где на схеме-топограмме кодировали основные элементы поражения по 61 топографическому коду СОПР (рис. 1). Оценку качества первичной диагностики забо- левания СОПР проводили по выкопировкам из историй болезни стоматологического больного, направлениям врачей-стоматологов и/или вра- чей-интернистов, данным анамнеза. Определяли уровень (I-IV) первичной диагностики заболе- вания (В.Bates et al., 1997), полноту формулиро- вания клинического диагноза, отражающего все многообразие выявленных у пациента заболеваний ПР, челюстно-лицевой области и СЗ; рассчиты- вали процент недообследованных пациентов, слу- чаев гипердиагностики, прямых диагностических ошибок. Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с использова- нием показателя φ по методу углового преобразо- вания Фишера. Результаты исследования В когорте обследованных доминировали (84,2%) жители краевого центра, 15,8% пациентов прожи- вали в различных районах Пермского края. На кон- сультативный прием пациенты направлялись вра- чами-стоматологами муниципальных (45,5%) или частных (23,9%) стоматологических поликлиник (кабинетов) краевого центра, специалистами лечебно-профилактических учреждений различных населенных пунктов Пермского края (15,3%); само- стоятельно обратились за лечебно-консультативной помощью 15,3% пациентов. Структура и распространенность заболеваний СОПР, выявленных по итогам комплексного обсле- дования пациентов, представлена в таб. 1. Резуль-таты анализа свидетельствовали, что в структуре заболеваний СОПР и ККГ преобладали: красный плоский лишай (КПЛ), хронический рецидивиру- ющий афтозный стоматит (ХРАС) и лейкоплакия (Л), выявленные у 31,5%, 17,5% и 15,0% пациентов, соответственно. Далее по частоте выявляемости отмечены: глоссит (11,3%), преимущественно ромбовидный; травматические язвы (8,2%), кан- дидозные (7,5%), папилломавирусные (2,1%) и гер- петические (1,8%) поражения СОПР. Различные формы предраковых заболеваний ККГ (ограни- ченный предраковый гиперкератоз, хейлит Ман- ганотти, кожный рог, бородавчатый предрак) выяв- лены у 60 пациентов (2,8%). Относительно редко (по 0,1%) у больных диагностировали пузырчатку, красную волчанку, многоформную экссудативную эритему. Обращало на себя внимание относительно высокое число лиц с лекарственно-обусловленными поражениями СОПР (медикаментозный стоматит) и химиомукозитом (соответственно 0,6% и 0,7%). В соответствии с целью работы проведен углу- бленный анализ данных пациентов с предраковыми заболеваниями СОПР и ККГ: красный плоский лишай, лейкоплакия, ограниченный предраковый гиперкератоз и бородавчатый предрак ККГ, хейлит Манганотти, кожный рог и красная волчанка. КПЛ СОПР чаще выявляли у женщин, чем у мужчин (55,5% и 44,5%, рпричем большая половина (51,2%) всех случаев КПЛ СОПР относилась к факультативным пред- ракам ПР. Показательно, что в 23,6% случаев на консультацию направлялись пациенты с типичной формой КПЛ, выявление которой со всей очевидно- стью не должно вызывать диагностических затруд- нений у врача-стоматолога. У 64,7% больных опре- делялось тяжелое непрерывно-рецидивирующее течение заболевания с наличием выраженного отечно-болевого (90,5%), сенсорно-парестетиче- ского (72,3%), ксеростомического (80,3%) и дис- геузического (58,0%) симптомов, что, в целом, свидетельствовало о несовершенности использу- емых ранее лечебно-диагностических протоколов. Общие жалобы у всех пациентов проявлялись пси- ховегетативным синдромом, в 32,2% случаев у них выявлялась канцерофобия. Последняя преимуще- ственно отмечалась у пациентов с «белыми» КПЛ- ассоциированными поражениями – при типичной и гиперкератотической формах КПЛ СОПР. В подавляющем большинстве наблюдений (91,8%) тяжелое рецидивирующее течение КПЛ развивалось на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (90,1%), эндокринной (55,7%), сердечно-сосудистой (52,3%) и иммунной (22,6%) систем. Острый стресс как провоцирующий фактор в дебюте и при обострении КПЛ СОПР отметили 76,8% пациентов. Практически у всех пациентов (а большая часть из них наблюдалась у стоматолога) выявлялись несанированная ПР, а также местные и системные факторы риска: хро- ническая механическая травма СОПР (55,7%), раз- дражающее, аллергизирующее, лихенизирующее и ксерогенное действие лекарственных препаратов (19,7%) и средств гигиены ПР (16,4%). В структуре системной патологии у больных КПЛ СОПР чаще выявлялись следующие комбинации: артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) II типа и хронического холицистопанкреатита или АГ, язвенной болезни желудка, гипотиреоза. Анализ медикаментозного сопровождения этих пациентов свидетельствовал, что им длительно назначалось до 10 и более лекарственных препаратов (ЛП). По данным клинико-функциональных проб, ксе- ростомия II-ой ст. отмечалась у больных КПЛ с сочетанной системной патологией, длительно принимающих гипотензивные ЛП из группы бло- каторов кальциевых канальцев (амлодипин, дилти- азем и др.), β-адреноблокаторов (бисопралол, мета- пролол и др.), диуретиков (индопамид, лариста, дихлотиазид и др.), препаратов группы сульфанил- мочевины II поколения (диабетон). Все пациенты, страдающие хроническими заболеваниями ЖКТ и принимающие антацидные препараты (маалокс, альмагель), а также ингибиторы протонной помпы (омепразол и его аналоги) отмечали постоянную сухость в полости рта, а у 12,3% из них выявля- лась дисгеузия – симптомы, которые купировались при снижении дозы или полной отмене препарата. Появление характерного металлического привкуса во рту выявлено у 4-х больных СД II типа на фоне приема гипогликемических препаратов группы бигуанидов (глюкофаж). У 3-х пациентов с АГ на фоне сублингвального приема нифедипина и капо- тена отмечали появление болезненных, долго неза- живающих язв в подъязычной области. У 18,4% больных, страдающих заболеваниями опорно-дви- гательного аппарата и длительно принимающих противовоспалительные (ибупрофен, диклофенак), а также у лиц, принимающих по поводу артери- альной гипертензии лизиноприл и метапролол, на СОПР фиксировали появление диффузной (реже очаговой) лихенизации и гиперкератоза, площадь которых прогрессивно уменьшалась при отмене ЛП. Часть пациентов (13,7%) указывали на связь между началом приема того или иного ЛП и появ- лением жалоб со стороны СОПР. Особенности клинических проявлений КПЛ СОПР во многом определялись топографией эле- ментов поражения, которые в 95,2% случаев опре- делялись на слизистой оболочке щек (19, 20 ТК ВОЗ), в 69,0% – на языке (39-47 ТК ВОЗ), в 54,8% – на альвеолярном отростке (27-38 ТК ВОЗ) и в 42,9% случаев – на ККГ (13, 14 ТК ВОЗ). Десневая локализация элементов КПЛ по 27-38 ТК ВОЗ (от 38,1% до 54,8%) в зависимости от формы КПЛ в значительной степени усложняла дифференци- альную диагностику и лечение КПЛ СОПР. Изо- лированные десневые формы КПЛ СОПР, про- текающие без вовлечения в процесс других зон, протекали по типу десквамативного гингивита. Чаще выявляли (47,6%) генерализованные формы КПЛ, распространяющиеся на 3-4 зоны СОПР. Наличие типичных кожных проявлений КПЛ (28,6%), а также элементов КПЛ на слизистой половых органов (14,3%) в значительной степени облегчало диагностику заболевания и требовало междисциплинарный взаимодействий. Следует отметить, что только 6,7% пациентов с сочетан- ными кожно-слизистыми проявлениями КПЛ были обследованы и проходили лечение у дерматолога и гинеколога, тогда как 7,6% больных КПЛ СОПР были направлены на обследование и лечение к этим специалистам именно врачом-стоматологом. К сожалению, только в 46,1% случаев пер- вичная диагностика КПЛ СОПР соответствовала I-му и II-му диагностическим уровням, когда направляющий больного на консультацию врач- стоматолог идентифицировал нозологическую форму заболевания СОПР или констатировал наличие ее патологии. Показательно, что прямые затруднения в постановке диагноза КПЛ СОПР были зафиксированы у 48,9% врачей-стомато- логов. Самый высокий процент диагностических ошибок был зафиксирован при гиперкератотиче- ской (85,7%) и типичной (57,1%) формах КПЛ СОПР. Корректный, представленный развернуто диагноз заболевания был сформулирован только в 5,0% направлений. Низкое качество диагностики КПЛ СОПР подтверждало высокое число недооб- следованных пациентов (74,6%) и случаев гипер- диагностики КПЛ СОПР, чаще определяемого как «рак СОПР» (9,8%). К очевидным причинам неэффективного лечения и диагностики заболевания СОПР следует отнести отсутствие диспансерного наблюдения за больными с первично выявленным КПЛ СОПР (в 16,8% случаев). Лейкоплакия СОПР (рис. 3), отдельные формы которой (эрозивная и веррукозная) относятся к факультативным предракам, была выявлена у 13,4% пациентов, чаще (69,0%) у курящих мужчин в возрасте 55-64 года. Чаще на консуль- тативный прием направлялись больные с пло- ской (59,0%), веррукозной (29,8%) и эрозивно- язвенной (11,1%) лейкоплакией. У больных Л выявлялись следующие основные факторы риска Л: курение, особенно в сочетании с чрезмерным употреблением алкоголя (64,7%) и хроническая механическая травма СОПР (43,5%). У 74,5% пациентов Л выявлялась при наличии сопутствующих СЗ: хронические заболевания ЖКТ (57,4%) и эндокринной системы (48,2%), преи- мущественно СД II типа. Чаще (96,2%) очаги Л определялись на слизистой щек (19, 20 ТК ВОЗ), нижней губы по 14 ТК ВОЗ (45,1%) и языка по 39-47 ТК ВОЗ (36,3%). Весьма типичным было симметричное расположение лейкоплакиче- ских очагов (чаще одиночных) на СОПР и ККГ (69,4%). У 2,9% пациентов, направленных на консульта- тивный прием по поводу заболеваний СОПР были выявлены конкретные формы предрака ККГ: огра- ниченный предраковый гиперкератоз (ОПГ), боро- давчатый предрак (БП), хейлит Манганотти (ХМ) и кожный рог (КР). ОПГ был диагностирован в 0,8% случаев, чаще (88,2%) у мужчин. В процессе обследования у больных выявлены следующие доминирующие факторы риска ОПГ: механическая травма ККГ (94,1%), курение (88,2%), продолжительное дей- ствие солнечной инсоляции (33,3%). В 100% слу- чаев участок поражения локализовался на нижней губе, в боковых сегментах. БП ККГ был выявлен также у 17 пациентов, чаще (82,3%) мужчин. Как и при ОПГ элементы пора- жения локализовались преимущественно (88,2%) на нижней губе, в боковых сегментах. Среди фак- торов риска БП отмечали: курение (58,8%), инфи- цирование вирусом папилломы человека (HPV) (по данным качественного генотипирования ДНК HPV методом ПЦР, 41,2%) и вирусом Эпштейн-Барра (HHV-4) (11,8%), а также хроническую механиче- скую травму ККГ (35,3%)



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-07-25 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: