| Способен ли самостоятельно раздеваться, одеваться? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Способен ли к самообслуживанию при осуществлении личной гигиены? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Заботится ли о своей внешности? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Способен ли самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Способен ли самостоятельно ухаживать за волосами? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Способен ли самостоятельно мыться в ванной, под душем? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Способен ли самостоятельно пользоваться судном, мочеприемником? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Способен ли самостоятельно ходить в туалет? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Есть ли изменения нормального состояния слизистых? | ДА | НЕТ |
| Глаз, носа, полости рта(подчеркнуть) | ||
| Замечания: | ||
| Состояние кожи: | ||
| здоровая, сухая, влажная, опрелости, пролежни, язвы,(подчеркнуть) | ||
| Замечания: | ||
| Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу______ 16_______ баллов | ||
Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
| Телосложение | Среднее | - 0 | |
| масса тела относительно | Выше среднего | - 1 | |
| роста | Ожирение | - 2 | |
| Ниже среднего | - 3 | ||
| Тип кожи. Зоны | Здоровая | - 0 | |
| визуального риска | «Папиросная», сухая, отечная, липкая | - 1 | |
| Изменение цвета | - 2 | ||
| Трещины, пятна | - 3 | ||
| Пол. Возраст | Мужской | - 1 | |
| Женский | - 2 | ||
| 14-49 | - 1 | ||
| 50-64 | - 2 | ||
| 65-74 | - 3 | ||
| 75 – 80 | - 4 | ||
| Более 81 | - 5 | ||
| Особые факторы риска | Нарушение питания кожи: | ||
| Терминальная кахексия | - 8 | ||
| Сердечная недостаточность | - 5 | ||
| Болезни периферических сосудов | - 5 |
| Анемия | - 2 | ||||||
| Курение | - 1 | ||||||
| Недержание | Полный контроль | - 0 | |||||
| Периодическое | - 1 | ||||||
| Через катетер или недержание кала | - 2 | ||||||
| Недержание кала и мочи | - 3 | ||||||
| Подвижность | Полная | - 0 | |||||
| Беспокойный | - 1 | ||||||
| Почти неподвижный | - 2 | ||||||
| Ограниченная подвижность | - 3 | ||||||
| Инертный | - 4 | ||||||
| Прикованный к креслу | - 5 | ||||||
| Аппетит, возможность | Средний | - 0 | |||||
| получать пищу | Плохой | - 1 | |||||
| Питательный зонд | - 2 | ||||||
| Парентерально, | |||||||
| анорексия | - 3 | ||||||
| Неврологические | Диабет, | ||||||
| расстройства | множественный атеросклероз | - 4 | |||||
| Инсульт, | |||||||
| моторные/сенсорные расстройства | - 6 | ||||||
| Обширные оперативные | Ортопедические, | ||||||
| вмешательства, травмы | ниже пояса, позвоночник | - 5 | |||||
| Более 2 часов на столе | - 5 | ||||||
| Лекарственная терапия | Цитостатики, стероиды, противовоспалительные | - 5 | |||||
| ИТОГО БАЛЛОВ | |||||||
| Нет риска - 1-9 баллов, есть риск - 10 баллов, высокая степень риска | - 15 баллов, | ||||||
| очень высокая степень риска - 20 баллов | |||||||
| 7. Потребность пациента в поддержании нормальной температуры тела | |||||||
| Температура тела: | |||||||
| нормальная, повышенная, пониженная(подчеркнуть) | |||||||
| Замечания: | |||||||
| В момент обследования температура____ 36,7 _____градусов по Цельсию | |||||||
| Замечания: | |||||||
| Имеется ли трудность самостоятельно поддерживать нормальную | ДА | НЕТ | |||||
| температуру тела? | |||||||
| укрыться, раскрыться(подчеркнуть) | |||||||
| Замечания: |
8. 
Потребность пациента в поддержании безопасной окружающей среды
| Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Имеются ли двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Имеется ли какие-либо трудности в понимании? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Ориентирован ли во времени и в пространстве? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Риск падения | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Риск ожогов | ДА | НЕТ |
| Замечания: |
