| Аппетит: хороший, снижен, отсутствует(подчеркнуть) | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Нужно ли обращение к диетологу? | ДА | НЕТ |
| Дата обращения____________Назначенная диета______________ | ||
| Замечания: | ||
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Имеется ли сахарный диабет? | ДА | НЕТ |
| Как регулируется заболевание: | ||
| Диета, инсулин, сахароснижающие таблетки(подчеркнуть) | ||
| Замечания: | ||
| Пьет жидкости: | ||
| Достаточно, недостаточно, много(подчеркнуть) | ||
| Замечания: | ||
| Определялся ли водный баланс? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Употребляет ли алкоголь? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Необходима ли помощь при принятии пищи и питья? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Имеются ли зубы? | ДА | НЕТ |
| Верх, низ, полностью(подчеркнуть) | ||
| Замечания: |
Потребность пациента в физиологических отправлениях
 |  |
Функционирование мочевого пузыря:
Частота (в сутки)___ 10р ___________, в ночное время ___________ 2 ______ Замечания:
Функционирование кишечника:
Частота (в сутки)__ 1 раз __, привычное время дефекации _____________ Замечания: не ежедневно
| Используются ли слабительные средства? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Недержание мочи | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Недержание кала | ||
| Замечания: | ||
| Наличие стомы: | ДА | НЕТ |
| кишечника, мочевого пузыря(подчеркнуть) | ||
| Какие используются | ||
| устройства?________________________________________ | ||
| Замечания: | ||
| Наличие постоянного катетера | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
| Необходима ли помощь при мочеиспускании, дефекации? | ДА | НЕТ |
| Замечания: | ||
Потребность пациента в движении
| Режим активности: | ||
| Общий, палатный, постельный, строгий постельный(подчеркнуть) | ||
| Замечания: | ||
| Зависимость: | ||
| полная, частичная, независим(подчеркнуть) | ||
| Замечания: | ||
| Применяются ли приспособления при ходьбе? | ДА | НЕТ |
| Ходунки, трость, костыли, протез нижних, верхних конечностей | ||
| (подчеркнуть) | ||
| Замечания: | ||
| Имеются ли сложности при ходьбе? | ДА | НЕТ |
| Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек | ||
| (подчеркнуть) | ||
| Замечания: | ||
| Имеются ли сложности при перемещении в постели? | ДА | НЕТ |
| Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек | ||
| Замечания: | ||
| Способен ли самостоятельно садиться в постели, пересаживаться на стул, | ДА | НЕТ |
| вставать? | ||
| Замечания: | ||
| Используется ли кресло каталка? | ДА | НЕТ |
| Замечания: |
| 5. | Потребность пациента во сне и отдыхе | ||
| Обычная картина сна: | |||
| часы___ 10 ___,время__ 22-8 _, снотворное___ нет____, алкоголь__ нет __ | |||
| Замечания: | |||
| Спит: | |||
| в кровати (подчеркнуть) | |||
| в кресле(подчеркнуть) | |||
| число подушек_____ 2 ___________ | |||
| одеяло: теплое, легкое(подчеркнуть) | |||
| Замечания: | |||
| Требуется ли дневной отдых: | ДА | НЕТ | |
| в кровати (подчеркнуть) | |||
| в кресле(подчеркнуть) | ||
| Время_____ 2ч ______ | ||
| Замечания: | ||
| Имеются ли трудности во сне и отдыхе? | ДА | НЕТ |
| Замечания: |
