СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
ЗАВ.КАФЕДРОЙ: д.м.н., профессор Миролюбова О.А.
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: д.м.н., профессор Миролюбова О.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(Б.К.А., 71 год)
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Эссенциальная артериальная гипертензия, II стадия, 3 степени, риск 3. Гипертонический криз от 28.08.2019 года.
Осложнение основного заболевания: НРС по типу AV блокады I ст., ПБПНПГ, с развитием брадикардии.
Сопутствующие заболевания: Нет.
Время курации с 3 сентября 2019 по 20 сентября 2019
Куратор – студент 4 курса 3 группы
Лечебного факультета
Срибняк А.А.
Архангельск
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Код больного Б.К.А.
2. Пол: женский
3. Возраст: 71 год
4. Семейное положение: замужем
5. Место работы: пенсионер
6. Дата поступления в больницу: 28.08.2019
7. Основное заболевание: гипертоническая болезнь 2 - стадии, гипертонический криз.
ЖАЛОБЫ
На момент поступления в стационар: Интенсивная, «разрывающая» головная боль в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами и шум в ушах. Головная боль развилась остро, пациент её связывает со значительным повышением артериального давления, т.к. обычно не отмечает головных болей при повышении АД.
На момент курации: Больная активно жалоб не предъявляет.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной в течение 25 лет, впервые повышение артериального давления было выявлено во время проведения медицинского осмотра по месту работы (РЖД –машинист), повышение АД не сопровождалось субъективными ощущениями, уровень АД – до 160/90 мм рт ст. С тех пор придерживался гипотензивной терапии – постоянный прием индапамида и коринфара. На фоне терапии АД снижалось.
В 2017 году была обследована методом Холтеровского мониторирования – выявлены нарушение работы сердца в виде AV-блокады Iстепени, полной блокады правой ножки пучка Гиса.
В 2019 году проходила обследование в ГКБ №1 города Архангельск (по направлению участкового кардиолога). Во время обследования было выявлены эпизоды AV-блокады I, II степени, в сочетании с полной блокадой правой ножки пучка Гиса с развитием брадикардии до 32 уд. в мин.
Настоящая госпитализация связана с эпизодом быстрого, значительного и стойкого повышения уровня АД, не купированного привычной терапией (гипертонический криз). Вечером 27 августа пациентка почувствовала недомогание, измерила АД = 170/90 мм рт ст., после чего приняла таблетку эналаприла – без эффекта. Позже состояние пациентки ухудшилось: усилилась головная боль, появилось со слов пациентки «мельтешение мушек» перед глазами и шум в ушах – повторно измерила АД = 190/100 мм рт. ст. После чего была вызвана бригада СМП (на момент прибытия бригады скорой – АД = 200/100 мм рт ст.),которая и доставила пациентку в приемное отделение КГБ№1. В настоящий момент пациентка находится на лечении в кардиологическом отделении КГБ№1.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родилась 29.09.1947 в Белорусии, в полной семье, была первым ребенком, имеет младшего брата. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу. После школы окончила техникум и специализированную школу повар - кондитер. В течение 30 лет работала поваром (факторы производственной вредности – напряженность рабочего процесса). На пенсии по возрасту. Инвалидности нет.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, совместно с мужем, материально обеспечена. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве.
Семейный анамнез: в семье было 4 человека, имеет младшего брата (74 года). Мать умерла от инфаркта миокарда, страдала гипертонической болезнью. Отец и брат повышением уровня АД не страдали. Замужем, имеет 2 детей (дочери 50 и 55 лет) – дети гипертонической болезни не имеют.
Перенесенные заболевания: в детстве переболела ветрянкой, ОРВИ не часто.
Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты В, С, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает.
Операций, переливания крови и ее компонентов не было, процедуре диализа не подвергалась.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимость препарата «Кордафлекс» - гиперемия кожных покровов. Непереносимости других лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное, в пространстве, личности и времени ориентируется, пациентка охотно идет на контакт.
Положение активное, самостоятельно передвигается по палате и отделению.
Рост 157 см, вес 78 кг. ИМТ = 31,6. Ожирение 1 степени.
Кожный покров: сухой, чистый, розового цвета. Гиперкератоз. Утолщение ногтевых пластин на ногах, изменение цвета ногтей.
Тургор и эластичность кожи - снижены.
Отеки нижних конечностей.
Лимфоузлы не пальпируются.
Опорно-двигательная система:
● суставы на симметричных участках одинакового размера, безболезненны при пальпации, гиперемии, повышения местной температуры над суставами нет.
● Кости верхних и нижних конечностей пропорциональны, безболезненны.
● Сила и тонус мышц снижены.
Дыхательная система:
Осмотр: грудная клетка нормостеническая, симметричная, участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный, ЧДД = 17/мин.
Пальпация: болезненность отсутствует, голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия:
| Показатель | В норме | У пациента | ||
| Правое лёгкое | Левое лёгкое | Правое лёгкое | Левое лёгкое | |
| Верхушка лёгких спереди | На 3-4 см выше ключицы | На 3 см выше ключицы | ||
| Верхушка лёгких сзади | Уровень остистого отростка VII шейного позвонка | Уровень остистого отростка VII шейного позвонка | ||
| Ширина поля Кренинга | 5-6 см | 5 см | ||
| Нижняя граница лёгких | ||||
| Окологрудинная линия | V межреберье | Не определяют | V межреберье | Не определяют |
| Среднеключичная линия | VI ребро | Не определяют | VI ребро | Не определяют |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро | ||
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро | ||
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро | ||
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро | ||
| Околопозвоночная линия | Уровень остистого отростка XI грудного позвонка | Уровень остистого отростка XI грудного позвонка |
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью обоих легких выявляется, ясный легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки.
Аускультация: над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр: при осмотре сердечной области никаких патологических изменений не обнаружено; выраженной пульсации и набухания шейных вен не наблюдается.
Пальпация: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты и силы; пульс на лучевых артериях одинаковый, слабого наполнения, ЧСС 58 ударов в мин; эпигастральной пульсации нет.
Перкуссия:
| Показатель | В норме | У пациента |
| Правая граница ОСТ | В IV межреберье справа, на 1 см латеральнее края грудины | В IV межреберье справа, на 1 см латеральнее края грудины |
| Верхняя граница ОСТ | На уровне III ребра по левой парастернальной линии | На уровне III ребра по левой парастернальной линии |
| Левая граница ОСТ | В V межреберье слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии | В V межреберье, на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии |
| Правая граница АСТ | В IV межреберье по левому краю грудины | В IV межреберье по левому краю грудины |
| Верхняя граница АСТ | На уровне IV ребра по левой парастернальной линии | На уровне IV ребра по левой парастернальной линии |
| Левая граница АСТ | В V межреберье слева, на 1-1,5 см кнутри от левой границы ОСТ | В V межреберье слева, на 0,5 см кнутри от левой границы ОСТ |
| Сосудистый пучок | Во II межреберье, совпадает с границами грудины | Во II межреберье, совпадает с границами грудины |
Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные, ритм правильный. Физиологическое соотношение тонов на верхушке сохранено (I тон громче II). На основании II тон громче I, определяется акцент II тона над аортой. Шумы, расщепление тонов не выслушиваются.
АД 140/90 мм. рт. рт.
Органы пищеварения:
Обследование полости рта: Слизистая розовая, гладкая, блестящая без видимых патологический изменений. Язык чистый, влажный. Акт глотания не нарушен, свободный.
Осмотр живота: Живот плоский, не вздут, симметрично участвует в акте дыхания. Расширения вен передней брюшной стенки не наблюдается.
Поверхностная пальпация живота: передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Симптомов раздражение брюшины не выявлено. Расхождение прямых мышц живота отсутствуют.
Пальпация отделов кишечника:
- сигмовидная кишка- гладкий, плотноватый цилиндр, безболезненная, величина около 20 см, подвижна.
- слепая кишка -в форме цилиндра, гладкая, урчит при надавливании, безболезненна, подвижна.
- восходящая и нисходящая ободочная кишка - гладкая, безболезненная, в форме цилиндра, подвижна;
- поперечно-ободочная кишка - в форме цилиндра умеренной плотности, подвижная, безболезненная.
Пальпация поджелудочной железы: болезненность в эпигастрии (в зоне Шоффара и в точке Дежардена) и в левом подреберье (в точке Мейо-Робсона) не наблюдается.
Пальпация печени: край печени мягкий, острый, легко подворачивающийся, не чувствительный. Поверхность печени ровная.
Пальпация селезенки: не пальпируется.
Определение свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации: жидкость в брюшной полости не обнаружена.
Перкуссия:
Характер перкуторного звука над поверхностью живота: тимпанический.
Размер печени по методу Курлова: 1 размер - 8 см, 2 размер - 7 см,
3 размер - 6,5 см.
Размер селезенки: длинник 8,5 см, поперечник 6 см.
Аускультация: периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: свободное, не учащено, безболезненное.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Почки не пальпируются.
Эндокринная система:
Рост 157 см. Вес 78 кг. ИМТ = 31,6 (ожирение 1 степени). Оволосенение по женскому типу.
Отеков и воспалений на лице нет.
Вторично половые признаки развиты адекватно.
Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
Нервная система:
Головокружения нет, речь адекватная, спутанности и заторможенности не наблюдается. Быстро реагирует на заданные вопросы и отвечает на них, память и внимание не нарушены.
Снижение чувствительности на нижних конечностях (тактильной, вибрационной).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Эссенциальная артериальная гипертензия II стадия, 3 степени, риск 3. Гипертонический криз от 28.08.2019года.
Осложнение основного заболевания: НРС по типу AV блокады Iст., ПБПНПГ, с развитием брадикардии.
Сопутствующие заболевания: Нет.
Обоснование:
На основании жалоб больного на появление сильной, «разрывающей» головной боли в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах и учитывая остроту развития данной симптоматики и неэффективность привычной гипотензивной терапии, кроме того, опираясь на данные анамнеза: повышение АД до 200/100 мм рт. ст (по данным СМП) можно поставить диагноз: гипертонический криз.
На основании жалоб больного на головную боль в затылочной области, слабость; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение многих лет страдает гипертонической болезнью (АД = 1700/90 мм рт ст.); на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать больной страдала гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, акцент II тона над аортой - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: эссенциальная артериальная гипертензия II ст.,3 ст., риск 3. Большой стаж заболевания, постепенное, доброкачественное течение процесса и отсутствие по данным анамнеза патологии со стороны других органов и систем (почки, эндокринные органы) позволяют исключить симптоматическую АГ. Стадия ЭАГ выставлена на основании объективного осмотра: расширение границ сердца влево, что говорит о поражении органов мишеней. Степень – выставлена на основании анамнестических данных: повышение АД до 200/100 мм рт ст. Риск 3(гр. высокого риска) поставлен на основании наличия поражения органов-мишеней (расширение границ сердца влево), возраста больного (старше 65 лет) и наличия отягощенного семейного анамнеза (ГБ у матери).
Осложнение основного заболевания - НРС по типу AV блокады Iст., ПБПНПГ, с развитием брадикардии поставлен на основании данных анамнеза (холтеровское мониторирование в 2019г.), а также объективного осмотра (пульс 54 уд. в мин).
План обследования
● ЭКГ (в приемном отд.) – для исключения ИМ. Появление характерных изменений: депрессия ST, монофазная кривая – признаки острейшей и острой стадии.
● Тропаниновый тест – для исключения ИМ. Положительный тест говорит о наличии в крови тропонина, что является следствием повреждения миокардиоцитов.
● ОАК – клинический минимум – определить наличие анемии, признаков воспаления.
● ОАМ – клинический минимум – позволяет заподозрить патологию со стороны почек, определить необходимость дальнейшего исследования почек.
● БХК – определение уровня глюкозы и общего холестерина крови, что является обязательным в связи с возрастом пациента и наличием у него поражения ССС.
● Коагулограмма – количество тромбоцитов, время свертывания и длительность кровотечения, фибрин – для оценки гемостаза и риска развития тромбоэмболических осложнений.
● Суточное мониторирование АД – определение колебаний АД в течение дня, уровень АД во время сна и бодрствования, покоя и нагрузке.
● Холтеровское мониторирование – в связи с наличием НРС в анамнезе, для уточнения формы и степени нарушения ритма. Определение ЭКГ-признаков НРС.
● Эхокардиография – определить изменения в строении (толщина стенок, клапаны) и функции (сократительная: наличие очагов гипокинезии, определение фракции выброса и остаточного диастолического объема) сердца.
● УЗДГ БЦА – определение нарушения мозгового кровообращения и степени нарушения.