Средней степени тяжести, обострение.
Осложнение основного заболевания: Вентиляционная
недостаточность, обструктивный тип I степ.
Сопутствующие заболевания: Деформирующий артроз коленных
суставов.
Выполнил: студент 4 курса
группы 03лл7
Нигматов М.М.
Время курации: с 20.05.2007 по 30.05.2007
г. Пенза, 2007
I. Паспортная часть:
1. Ф.И.О.: Алексеевская Тамара Георгиевна.
2. Пол: женский.
3. Возраст: 70 лет, 16 апреля 1937 года.
4. Постоянное место жительства: г. Сердобск, ул. Фрунзе 63.
5. Профессия: пенсионерка.
6. Время и дата поступления в кардиологическое отделение: 12.05.07.
в 12 35 -12 45
7. Дата курации: с 20.05.2007 по 30.05.2007
II. Жалобы:
На момент курации (22.05.07 г.):
Больная предъявляет жалобы на, одышку с затруднением выдоха, сопровождающуюся свистящим дыханием, особенно усиливающаяся при физической нагрузке, слышным на расстоянии, приступы удушья в течение дня до 1-2 раза, боли в правом коленном суставе.
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):
Считает себя больной с 1975 года, когда сильно заболела простудой. Был сильный озноб, резкое повышение температуры тела до 390С, боли в грудной клетке. Со слов больной, зимой 1985 года она заболела пневмонией, что дала осложнения и привила к возникновению хронического бронхита, частые обострения до 3-4 раза в год и часто в холодное время года, лечилась амбулаторно, периодически в стационаре.
Наблюдает ухудшения самочувствия в последние 10 лет, усилились слабость, одышка, приступы удушья (7 лет). Обострения у больной случались на протяжении последних 5 лет по 3-4 раза в год, которые купировались парентеральным введением глюкокортикоидных гормонов. В фазу ремиссии были затруднения дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. С этого времени дважды лечилась в областной клинической больнице им. Бурденко, где был впервые поставлен диагноз: бронхиальная астма, была назначена базисная терапия в виде беродуала, бенакорд и преднизалона. Последнее ухудшение, месяц назад после переохлаждения (с 22.03.2007), появилась одышка с затруднением выдоха, сопровождающаяся свистящим дыханием, слышным на расстоянии; приступы удушья по 2-3 раза за ночь. Лечилась амбулаторно, применяла атровент, сальбутамол, бенакорд без должного эффекта. Ночью (4.04.2007, в начале первого часа ночи) почувствовала, что начинает задыхаться. Вызвала СМП. Была доставлена в пульмонологическое отделение ОКБ им. Бурденко в 0045 - 100.
При поступлении больная предъявляла жалобы на заложенность в грудной клетке, одышку с затруднением выдоха, сопровождающуюся свистящим дыханием, особенно усиливающаяся при физической нагрузке, слышным на расстоянии, перщения в горле, приступы удушья в течение дня до 3-4 раза, дискомфорт в грудной клетке, боли в правом коленном суставе.
Приступ удушья, чаще по ночам, при физической нагрузке, домашней пиль, резкие парфюмерные запахи, пыльцы черемухи, табачный дым, холодная сырая погода.
С момента поступления до настоящей времени курации наблюдается положительная динамика.
IV. История жизни (Anamnesis vitae):
Краткие биографические данные: Больная родилась 16.04.1937 года в городе Сердобск. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. Мать вскармливала ребёнка своим молоком в течение 1года. С 7лет пошла в школу. По окончании школы обучалась в среднем специальном учебном заведении по специальности строитель.
Семейно-половой анамнез: Начало менструаций - 14 лет, цикл установился сразу. Цикл был регулярный - 27 дней. Начала вести половую жизнь с 22 лет. В 1973 году вышла замуж, имеет два ребенка - сын и дочь. Начало наступления климакса - 48 лет.
Трудовой анамнез: После окончания среднего специального учебного заведения пошла работать строителем. Затем с 1980 по 1998 годов работала в текстильной фабрике. Условия работы были удовлетворительные, хотя больная отмечала наличие стрессов и психоэмоционального напряжения, связанных с работой, особенно в последние годы работы замечала ухудшения здоровий за счет текстильной пилы.
Бытовой анамнез: Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия хорошие, живёт в частном доме, с газовым отоплением. Климатические условия благоприятные.
Питание: Больная придерживается постоянного режима питания (3-4 раза в день), регулярности приема пищи; питание разнообразное, среднекаллорийное, ограничивает употребление жидкости (не более 1,5л), соли и жирной пищи.
Вредные привычки: Не курит, алкоголь не употребляет. Приём наркотиков отрицает.
Перенесённые заболевания: Врождённых пороков развития, со слов больной, у неё нет. В детстве болела простудными заболеваниями (ОРВИ), скарлатиной и корью. В апреле 1971 году была произведена аппендэктомия.
Серьёзных травм, переломов не было.
Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ – инфекция) отрицает. Гемотрансфузии не было.
Аллергологический анамнез: У больной выявлена аллергическая реакция на бытовой (бытовой пиль, пух подушки), пищевой (цитрусовый, помидор, капуста и др.) аллергены.
Страховой анамнез: За последний календарный год больничных листов по основному заболеванию не заводилось.
V. Наследственность:
Отец и мать не болели дыхательной заболеванием. Только один из братьев болел туберкулезом.
VI. Настоящее состояние (Status praesens):
Общий осмотр:
Общее состояние больной: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Телосложение: гиперстеническое (над- и подключичные ямки сглажены, направление рёбер приближается к горизонтальному, эпигастральный угол тупой, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, переднезадний размер приближается к боковому), вес - 83 кг, рост - 155 см (соотношение массы тела и роста по индексу Кетле (масса тела, кг / (рост, м*2) составляет 36, (данный показатель говорит о II степени ожирения)), осанка ровная, походка медленная.
Температура: 36,70.
Выражение лица: спокойное.
Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледно- розового цвета, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Отмечается акроцианоз. Тип оволосения – по женскому типу. Склеры не изменены.
Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки овальной формы, розового цвета, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Кровоизлияний, расчёсов, рубцов, язв, пролежней, сосудистых изменений, в виде «сосудистых звёздочек» или телеангиоэктазий нет. Видимые опухоли (ангиома, атерома и т. д.) так же отсутствуют. Слизистая носа, полости рта и твёрдого нёба розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, чистый, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки выраженное. Толщина кожной складки в области реберных дуг по парастернальной линии и у нижнего угла лопатки - 4 см., в области пупка толщина жировой складки - 5 см. Подкожные вены малозаметны, подкожные опухоли не визуализируются. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатке не наблюдается.
Лимфатические узлы: подчелюстные - округлой формы, диаметром 1см, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы - не пальпируются.
Зев (мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки): окраска бледно-розовая, отечность и налет не выявлены.
Мышцы: Развитие мышц удовлетворительное, тонус сохранен, при пальпации болезненности и наличия уплотнений не выявлено.
Костная система: Кости не деформированы, обычной формы; болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет. Позвоночник имеет физиологические изгибы.
Суставы: Деформация коленных суставов, больше справа, движения пассивная, болезненная, отечная. Другие суставы правильной формы, движения активные и пассивные в полном объеме, безболезненные. Гиперемии и отёчности над суставами нет. Местная температура кожи нормальная.