ФГБОУ ВПО «Астраханский ГМУ» Минздрава России
Кафедра факультетской педиатрии
Заведующий кафедрой – д. м. н., профессор Башкина О.А.
История болезни
Выполнила: студентка 505 группы,
педиатрического факультета
Гаджимурадова М. Ф.
Проверила: к.м.н., доцент Стройкова Т.Р..
Астрахань 2019 г.
Ф.И.О: Б.Р.Р.
Дата рождения (возраст): 5.10.2006г. (13 лет)
Пол: мужской
Домашний адрес: АО, Приволжский район, с.Кулаковка, ул.Пушкина,д. 9.
Дата поступления: 28.10.19 года, 14:19ч поступил в экстренном порядке в ГБУЗ АО "ОДКБ имени Н.Н. Силищева".
Дата курации: 5.11.19г
Дата выписки: 6.11.19г
Диагнозы:
Диагноз при поступлении в стационар: пневмония.
Диагноз клинический:
a) Основной: внебольничная нижнедолевая пневмония левого легкого, средней степени тяжести, неосложненная, острое течение, ДН0ст.
b) Сопутствующие заболевания–болезнь печени неуточненная. Реактивные изменения поджелудочной железы.
Жалобы
На момент поступления предъявлял жалобы на малопродукливный кашель, заложенность носа, повышение температуры тела до 37,5°С, слабость, головную боль.
Анамнез жизни
Б.Р.Р. родился 5.10.2006г. в АО, Приволжский район, с.Кулаковка, ул.Пушкина,д. 9 родился от первой беременности, первых срочных родов. Питалась мать во время беременности удовлетворительно. Роды срочные (39 недель), стремительные, через естественные родовые пути. Масса при рождении 3200г, длина тела 54см, окружность головы 34см, окружность грудной клетки 33см, по шкале Апгар 7б. Смешанное вскармливание. Режим кормления правильный. Прикорм с 4,5 месяцев. Рос и развивался соответственно возрасту. Привит по национальному календарю прививок. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ (3-4 раза в год). Наследственный, хирургический анамнез- не отягощен. Аллергологический анамнез: медикаментозный- ибупрофен. Кровь и кровезаменители не переливались. Стоит на «Д» учете у гастроэнтеролога-болезнь печени неуточненная. Реактивные изменения поджелудочной железы. Посещает школу, режим питания не соблюдает. Проживает в частном доме. Место и условия жизни, материальное обеспечение и социальные условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.
Анамнез заболевания
Ребенок болен в течении недели с 23.10.19. Заболевание начиналось остро с повышения температуры до фебрильных цифр. Амбулаторно в течение 7 дней получал флемоксин- лихорадка купирована, кашель сохранялся, появились аускультативно хрипы в легких-получает терапию цефтриаксоном.
28.10.19 года, 14:19ч поступил в экстренном порядке в ГБУЗ АО "ОДКБ имени Н.Н. Силищева".
Настоящее состояние больного
Физическое развитие: рост - 166см, масса тела - 51кг, окружность головы - 56см, окружность груди - 81см. Физическое развитие среднее гармоничное.
Состояние средней степени тяжести. Сознание сохранено, ориентируется в пространстве и во времени. Самочувствие не страдает. Сознание ясное. Положение активное. Настроение спокойное, хорошее. Аппетит сохранен. Рост 158 см. Вес 59 кг. Конституция нормостенического типа. Кожные покровы телесного цвета, эластичны, умеренной влажности. Тургор ткани сохранен. Сыпи, рубцы, варикозное расширение вен не отмечается.
Слизистые глаз, носа, губ, полости рта – розового цвета, чистые. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно, отеки не выявляются. Рубчик БЦЖ 4 мм.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с кожей, при пальпации безболезненны.
Осмотр по системам
Костно-мышечная система
Осанка правильная, походка правильная, свободная. Мышечная масса развита слабо. Тонус скелетной мускулатуры верхних и нижних конечностей сохранен, при пальпации мышечная система безболезненна, мышечная сила сохранена.
Костная система без видимых деформаций и изменений. При пальпации безболезненна. Голова нормальных размеров, правильной формы. Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, эластичность в норме. Патологических искривлений позвоночника нет, физиологические изгибы сохранены. Искривлений конечностей нет.
Суставы: Форма и величина суставов не изменена, в норме. Движения свободные, безболезненные, сохранены в полном объеме. Кожа над суставами физиологической окраски, гиперемии и отеков нет. Пальпация безболезненна. Зубная формула соответствует возрасту. Плоскостопия нет.
Дыхательная система
Дыхание через нос затруднено, отделяемое из носовых ходов нет. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет. Кашель малопродуктивный, мокрота прозрачная, слизистого характера, деформации грудной клетки нет. Экскурсия легких не ограничена. Участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания нет. Одышки не наблюдается, обоняние не нарушено. ЧДД 20 в минуту. SpO2 – 98%. Тип дыхания смешанный. Раздувания крыльев носа, привлечения вспомогательной мускулатуры, периорального цианоза нет.
При сравнительной перкуссии. Над обоими легкими симметрично определяется легочный звук с коробочным оттенком. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
При топографической перкуссии.
Высота стояния верхушек легких определяется спереди слева на 2,5см. выше ключицы, справа на 2 см. выше ключицы, сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Сравнительная перкуссия:
Окологрудинная 5 м/р-5м/р
Среднеключичная 6 ребро -6 ребро
Передняя подмышечная 7ребро-7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро-8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро-9 ребро
Лопаточная 10 ребро - 10 ребро
Околопозвоночная Остистый позвонок 11грудного позвонка
Аускультативно: над легкими выслушивается жесткое дыхание. Хрипы при аускультации в легких: влажные в небольшом количестве слева.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца и крупных кровеносных сосудов визуально не изменена. Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено. Пальпаторно: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на средне-ключичной линии. Локализованный, площадь 1 см. умеренной силы, высоты и резистентности. Пульс: симметричный на обеих руках, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения 92 в минуту. АД 100/65 мм.рт.ст. на обеих руках.
Перкуторно:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: правая парастернальная линия.
Верхняя: III ребро
Левая: в V межреберье на средне-ключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: левый край грудины
Верхняя: IV ребро
Левая: середина расстояния между левой среднеключичной и парастернальной линиями
Аускультативно: Тоны сердца ритмичные, средней громкости, шумы и акценты не выслушиваются.