ГБОУ ВПО Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
«ХАНТЫ-МАНСИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕНННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Кафедра инфекционных болезней
Курс фтизиатрии
Преподаватель: ассистент кафедры
Ершова Елена Сергеевна
КУРСОВАЯ РАБОТА
на тему:
« ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ».
Куратор: Пармоник М.А.
Группа № 602-2
Время курации:
17.11.15 - 04.12.15гг.
Оценка: _______
Г. Ханты-Мансийск, 2015 г.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациента: З.С.Ю.
Диагноз основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. МБТ (+), 2А.
Сопутствующий: Анемия легкой степени, смешанного генеза. Хронический холецисто-панкреатит смешанного генеза, вне обострения. Искривление наружного носа и носовой перегородки с нарушением дыхания.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. больного: З.С.Ю.
Возраст: 25.01.1963г (52 лет)
Пол: мужской
Домашний адрес: пос. Юбилейный, ул. Космонавтов 5 – 1 Советский район
Место работы, должность: не работает, инвалид 2 группы (по туберкулезу с июля 2014г)
Дата поступления в стационар: 10.11.2015г
Жалобы при поступлении: утомляемость, слабость, снижение веса на 8 кг за 2 месяца, кашель со слизисто-гнойной мокротой по утрам, одышку при незначительной ФН, непостоянное повышение Т до 380С в течение последнего месяца.
Жалобы на момент курации: активно не предъявляет
Анамнез заболевания: На Д-учет в противотуберкулезный диспансер взят с декабря 2007г с Ds: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации. Двухсторонний экссудативный плеврит. МБТ (+) 1А ГДУ. Основной курс лечения проведен в ХМПТД с 17.12.07г по 04.03.08г по 2Б режиму с продолжением лечения в амбулаторных условиях. 24.04.09г переведен в 3 ГДУ с Ds: Клиническое излечение ДТЛ с остаточными изменениями в виде плотных очаговых теней в верхних долях легких. В ноябре 2012г повторно взят с рецидивом процесса. Проходил амбулаторное лечение по 2А режиму химиотерапии в интенсивной вазе, нерегулярно (пропускал прием лекарственных препаратов). Лечился в ХМПТД с 18.10.13г по 29.10.14г. Выписан с улучшением. Ds при выписке: ДТЛ в фазе рассасывания рубцевания (методом КББ извлечение клапана 02.04.15г) 2А МБТ (+). После выписки из стационара лечился не регулярно, по причине бытового алкоголизма. ЦВКК от 10.07.15г – ДТЛ в фазе инфильтрации и распада. МБТ (-) 2А, рекомендована госпитализация в ХМПТД.
Р-исследование ОГК от 01.07.15г появление новых очагов в средне-нижнем отделе слева, наличие деструкций.
КТ от 10.11.14г с обеих сторон множественные и полиморфноочаговые и фокусные тени, деструкции в С1-2 и С6 слева
Мокрота 04-2015 – МБТ (+) м/с и б/п.
Устойчивость МБТ от 07 – 2014г - H K Cap Et.
Поучал – Z Cs Pas Ofl 0,8 мг
Анамнез жизни: Проживает в ХМАО с 1986г, прибыл из Горьковской области. Рос и развивался соответственно возрасту. Имеет среднее специальное образование, профессия шофер/тракторист. Инвалидность – Инвалид 2 гр. по туберкулезу с июля 2014 года. Наследственность – не отягощена. Эпидемиологический анамнез: Живет в неблагоустроенном доме с сожительницей, разведен, 1 сын. Туберкулезный контакт – многократно (имен назвать не может). Пребывание в ИТУ – 2 мес. в 2004году. Из инфекционных заболеваний отмечает болезнь Боткина в детстве, гепатиты, ВИЧ, ИППП, и контакт с инфекционными больными отрицает. Травмы – 1998г – ЧМТ, операции и гемотрансфузии отрицает. Перенесенные заболевания – Двусторонняя пневмония в 1982 году, хронический гастрит. Профессиональные вредности – отрицает. Вредные привычки - курит, длительно, хронический алкоголизм, употребление наркотиков отрицает. Аллергологический анамнез – плохо переносил ПТП ранее (тошнота, рвота). Флюорографический архив – представлен.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Данные объективного обследования: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Вес 49 кг, рост 165 см. ИМТ 18, пониженного питания (кахексия легкой степени). Кожные покровы бледные, «восковидные», чистые, сухие. Тургор мягких тканей снижен. Слизистые оболочки бледно-розовые, кровоточивости и изъязвлений не наблюдается, склеры белые, влажные, чистые, умеренно васкуляризированны. Язык умеренно обложен белым налетом. Периферических отеков и пастозности не наблюдается. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, болезненности и уплотнения при пальпации мышц не наблюдается. Конфигурация суставов правильная, изменения мягких тканей над ними не наблюдается.
Система дыхания: Дыхание – носовое, свободное. Форма грудной клетки – астеническая. Тип дыхания – смешанный. Частота дыханий – 20 в минуту. Грудная клетка правильной формы. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Грудная клетка эластичная. Перкуторно - над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. Аускультативно - дыхание жесткое, больше слева. Выслушиваются множественные сухие хрипы – слева тотально, справа над корнем.
Система кровообращения: В области сердца видимых деформаций нет. Верхушечный толчок при пальпации определяется в V межреберье. Патологических пульсаций нет. При перкуссии патологии не выявлено. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС – 99 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Слизистая ротовой полости бледно-розовая, миндалины не увеличены, без налетов. Живот плоский, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень увеличена в размере, выступает из-под края реберной дуги на 5 см., плотная, безболезненная. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Стул регулярный, оформленный.
Система мочеотделения: При осмотре поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система: Контактен, ориентирован во времени и пространстве. Умственное развитие соответствует возрасту. Критика сохранена, память на текущие и отдаленные события сохранена. Общемозговая симптоматика отрицательная. Менингеальные знаки отрицательные. Нарушения со стороны ВЧН отсутствуют.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. МБТ (+). 2А.
Обоснование диагноза: Диагноз был установлен в 2007 году, подтвержден бактериовыделением (МБТ (+) м/с и б/п).
В настоящее время прогрессирование процесса обусловлено на основании:
· Непостоянного повышения Т тела до 380С в течение последнего месяца, утомляемости и слабости, снижения веса, кашля в утренние часы с мокротой, одышки при ФН.
· Длительного «туберкулезного» анамнеза, проживания в неблагоустроенном доме, наличия многократного туберкулезного контакта,пребывания в ИТУ. Хронического алкоголизма и длительного тобакокурения. Отсутствия приверженности к лечению и постепенного прогрессирование рентгенологических изменений в легких на фоне уклонения от лечения
· Скудной аускультативной картины при распространенном, деструктивном процессе в легких (принцип «много видно – мало слышно»).
· Возобновления бактериовыделения (Мокрота 04-2015 – МБТ (+) м/с и б/п).
· Наличия отрицательной динамики Р-картины в течение последних 4 месяцев, когда стали появляться новые очаги и деструкции.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
| Лабораторные исследования: | Инструментальные исследования: |
| Общий анализ крови | УЗИ абдоминальное+почек |
| Кровь реакция Вассермана | Диагностическая ФБС |
| Определение группы крови и резус-фактора | ФГДС |
| Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, глюкоза, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, амилаза, мочевая кислота, сывороточное железо, малая коагулограмма, протеинограмма) | Консультации специалистов: Офтальмолог Отоларинголог Терапевт |
| Маркеры гепатитов В | КТ и обзорная Р-графия ОГК |
| ИФА на наличие а/т к ВИЧ | |
| Общий анализ мочи | |
| Кал на яйца гельминтов | |
| Общий анализ мокроты | |
| Микроскопия мокроты на наличие КУМ №2 | |
| Посев мокроты на твердые №1 ижидкие (Bactec) №1 питательные среды. | |
| ПЦР мокроты на ДНК МБТ (аппарат GeneXpert) | |
| Мокрота на неспец.флору и чувствительность к АБ | |
| Посев мочи на МБТ №3 | |
РЕЗУЛЬТАТЫОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
| Параметры/дата | 11.11.15 | 20.11.15 |
| Лейкоциты | 13,48 х109 /л (!) | 12,37 х109 /л (!) |
| Эритроциты | 3,70 х1012 /л (!) | 3,97 х1012 /л (!) |
| Гемоглобин | 107 г/л (!) | 115 г/л (!) |
| Гематокрит | 34,6 % | 35,2 % |
| Тромбоциты | 394 х109/л | 334 х109/л |
| Нейтрофилы | 69,4 % | 56,1% |
| Лимфоциты | 15,7 % | 22,8% |
| Моноциты | 11,2 % | 10,8% |
| Эозинофилы | 3,3 % | 10,0% (!) |
| Базофилы | 0,4 % | 0,3% |
| СОЭ | 62 мм/ч (!) | 58 мм/ч (!) |
| Заключение: | Признаки воспалительного процесса (Повышенное СОЭ, умеренный лейкоцитоз). Анемия легкой степени. Эозинофилия. |
Биохимический анализ крови
| Параметры/дата | 11.11.15 | 12.11.15 |
| Общий белок | 73,2 г/л | 72,7 г/л |
| Альбумины | 40,77 г/л | 39,89 г/л |
| АЛТ | 13,7 Е/л | 13,6 Е/л |
| AСТ | 18,1 Е/л | 18,3 Е/л |
| Мочевина | - | 7,14 ммоль/л |
| Креатинин | - | 96 мкмоль/л |
| Общий билирубин | 5,3 мкмоль/л | 4,2 мкмоль/л |
| Прямой билирубин | 2,4 мкмоль/л | 2,0 мкмоль/л |
| Глюкоза | - | 4,95 ммоль/л |
| Амилаза | - | 121,3 Е/л |
| Мочевая кислота | 394 ммоль/л | 349 ммоль/л |
| Заключение: | Результаты в пределах нормы | Результаты в пределах нормы |
ОАМ
| Параметры/дата | 11.11.15 |
| Глюкоза | отр |
| Белок | отр |
| Билирубин | отр |
| Мочевина | NORMAL |
| рН | 6,0 |
| Эритроциты | нет |
| Нитриты | нет |
| Лейкоциты | нет |
| Удельный вес | |
| Цвет | Светло-желтый |
| Заключение: | норма |
Общий анализ мокроты
| Параметры/дата | 11.11.2015 г |
| Цвет | серый |
| Консистенция | вязкая |
| Характер | гнойная |
| Спирали Куршмана | нет |
| Лейкоциты | 3-4 в п/з |
| Эритроциты | нет |
| Эпит.клетки | 5 - 7 в п/з |
| Альвеолярные клетки | нет |
| Заключение: | Признаки гнойно-воспалительных изменений в ТБД |
5) Кал на яйца гельминтов от 12.11.15г: яйца гельминтовне найдены
6) Кровь на RW от 11.11.15г: отрицательный
7)Кровь на а/т к HbcorAg от 11.11.15г: положительный
8) Кровь на а/т к HbsAg от 11.11.15г: отрицательный
9) Кровь на а/т к HCV от 11.11.15г:отрицательный
10) ИФА на наличие а/т к ВИЧ от 12.11.15г: отрицательный
11) Результат ПЦР на аппарате GenеXpert от 12.11.15: обнаружены ДНК МБТ в низкой концентрации, обнаружена резистентность к рифампицину(R).
12) Результат лекарственной чувствительности от 07 – 2014г
| H | R | S | E | K | Pt | Et | Fq | ПАСК | Cap |
| чувст(-) | чувст(-) | чувст(-) | чувст(-) |
Заключение: По результатам ТЛЧ установлена лекарственная чувствительность к ПТП I и II ряда.
13) Бактериограмма:
| Метод/дата | 10/11-15 | 11/11-15 | 12/11-15 | |||||
| Люм.микроскопия | (-) | (+) | КУМ 1+ | |||||
| Микроскопия по Цилю-Нильсону | (-) | |||||||
| Посев на тв.среды | в работе | |||||||
| Посев на жид.среды (Bactec) | в работе | |||||||
| Б/посев мочи №3 | в работе |
Заключение: У пациента имеет место скудное бактериовыделение, следовательно, он не представляет повышенную эпидемиологическую опасность, т.к. при скудном бактериовыделении опасность заражения туберкулезом существует только в условиях тесного контакта с больными. Нуждается в общем режиме, стационарного лечения.
Бак. посевы и ТЛЧ – в работе.
14) КТ и обзорная Р-графия ОГК от 10.11.15: С обеих сторон на всем протяжении, больше слева множественные плотные и кальцинированные очаговые и фокусные тени разных размеров, хорошо очерченные. Участки фиброза. Слева в С1+2, С6 полости распада разных размеров, с неравномерно утолщенными стенками. В С6 слева фокусы с деструкцией. Определяются паратрахеальные л/у, наиболее крупный до 16 мм. Жидкость в п/п не визуализируется. Кальцинация стенок аорты.
Заключение: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада.
15) УЗИ ОБП от 17.11.15г Заключение: Эхо-признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, почек, хронического холецистита.
16) ЭКГ от 12.11.15 Заключение: Синусовая тахикардия, ЧСС 96 в мин., ЭОС вертикальная. Нагрузка на правое предсердие. Умеренные изменения в миокарде.
17) ФВД от 12.11.15 Заключение: Нарушение вентиляционной способности по рестриктивному (ограничительному) типу крайне резко выраженное. Соотношение изменений МОС начала и второй половины ФЖЕЛ указывает на наличие стеноза внегрудных отделов ДП.
18) Бронхоскопия от 19.11.15г: Заключение: Деформация ВДБ слева. Двусторонний диффузный, катаральный эндобронхит, слабо выраженный.
19) Анализ мокроты на специфическую флору от 23.11.15: Специфической флоры не обнаружено.
20) Результаты консультаций специалистов:
1. Лор от 13.11.15г: Заключение: Искривление наружного носа и носовой перегородки с нарушением дыхания.
2. Офтальмолог от 13.11.15г: Заключение: Офтальмопатологии не выявлено.
3. Терапевт от 13.11.15г: Заключение: Анемия легкой степени, смешанного генеза. Хронический холецисто-панкреатит смешанного генеза, вне обострения.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной клинический диагноз: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. МБТ (+). 2А.
Сопутствующий: Анемия легкой степени, смешанного генеза. Хронический холецисто-панкреатит смешанного генеза, вне обострения. Искривление наружного носа и носовой перегородки с нарушением дыхания.
Основной диагноз выставлен на основании:
Клинического ухудшения в виде утомляемости и слабости, снижение веса, непостоянной температуры до 380С в течение последнего месяца, кашля со слизисто-гнойной мокротой по утрам и одышки. Длительного «туберкулезного» анамнеза, проживания в неблагоустроенном доме, наличия тесного туберкулезного контакта, а так же пребывания в ИТУ. Постепенного прогрессирования рентгенологических изменений в легких на фоне уклонения от лечения (увеличение количества и уплотнение части очагов, появление деструкции). Наличия КУМ в мокроте методом микроскопии, скудного бактериовыделения, так же МЛУ в следствии резистентности к рифампицину(R), наличия признаков воспалительного процесса в ОАК.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Режим: общий.
Диета: №11 (диета с повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержания белков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ, умеренным увеличением количеств жиров и углеводов) Цель: улучшить состояние питания организма, повысить его защитные силы, усилить восстановительные процессы в пораженном органе.
Противотуберкулезная терапия (этиотропное лечение): С учетом ТЛЧ от 07 – 2014г и резистентности к рифампицину(R) методом ПЦР, у данного пациента показано лечение по IV (стандартному) РХТ.
Из расчета на кг веса больного: (вес 49 кг)
· Z (пиразинамид) – по 0,5г/сут (10мг/кг = 0,01г; 0.01г х49кг = 0,49г);
· E (этамбутол) – по 1,2г/сут (25мг/кг = 0,025г; 0,025х49 = 1,225г)
· A (амикацин) – по 1,0 в/м
· Sfx(сапрофлоксацин) - в 1й день по 0,4г, затем по 0,2г/сут
· Cs (циклосерин) – по 0,6 г/сут
· PAS (ПАСК) - 10,0 г/сут (200мг/кг = 0,2г; 0,2гх49кг = 9,8г) п/е;
Патогенетическое и симптоматическое лечение:
· Поливитамины ревит по 1 драже 3 р/день № 30
· Витамины В1,В6 1,0 в/м № 10;
· Инсулинотерапия по 4 ЕД № 40
· Либексин по 1т 3р/день № 14
· Беродуал по 2 вдоха 2р/день № 14
· Антиоксиданты тиоктацид 600мг в/в кап №10
· НПВС диклофенак по 25 мг 3р/день № 10
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ
Г.
Жалобы: активно не предъявляет.
Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Аускультативно в легких выслушивается жесткое дыхание, больше слева, множественные сухие хрипы – слева на всем протяжении, справа – над корнем. ЧДД 21 в мин., ЧСС 96 в мин. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Отеков нет. Стул и диурез в норме. Лечение согласно листу назначений.
Г.
Жалобы: На кашель с незначительным отделением мокроты.
Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Т тела 36,6 гр.С, кожные покровы бледные, склеры и видимые слизистые физиологической окраски. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 87 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, стул регулярный, оформленный.
В ОАК от 20.11.15: признаки активного воспалительного процесса (СОЭ 58мм/час, лейкоцитоз 12 тыс., анемия легкой степени – Нв 115г/л, эозинофилия 10%)
Учитывая распространенное двустороннее туберкулезное поражение легких, данные лаб. методов исследования, нельзя исключить наличие неспецифического компонента воспаления, с этой целью на 23.11 назначена мокрота на неспецфлору.
С 20.11.15 эмпирически назначен цефтазидим по 500мг в/м 3р/день, №7
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больной З.С.Ю. 1965 года рождения с 10.11.2015 г. находится на стационарном лечении в ХМКПТД с Диагнозом: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. МБТ (+). 2А.
Получает лечение по IV стандартному РХТ (90 доз) в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией. Лечение переносит хорошо. Цель лечения не достигнута, ввиду недавно начатой терапии ПТТ. Планируется проведение контрольной рентгенографии, микроскопии мокроты, бак.посевы и ТЛЧ – в работе. (Анализ мокроты на неспецфлору от 23.11 – неспецифическая флора не обнаружена).
Пациенту рекомендовано продолжить курс лечения с целью полного выздоровления и профилактики рецидивов. Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Рекомендации: соблюдение предписаний лечащего врача, прогулки на свежем воздухе, избегать переохлаждений, отказаться от вредных привычек, полноценное регулярное питание.