В ряде случаев необходимо добавление к питьевой воде тех или иных солей с целью повышения концентрации в ней элементов, содержащихся в недостаточном количестве, или улучшения органолептических свойств. Как уже говорилось, установлено, что заболеваемость кариесом зубов зависит от содержания в питьевой воде ионов фтора и от водопотребления. При фторировании питьевой воды важно довести концентрацию фтора в коммунальном центральном водоснабжении до оптимального уровня для предупреждения кариеса зубов. Однако фторирование воды связано с использованием дополнительных дозирующих устройств, необходимостью в противокоррозийной защите резервуаров и коммуникаций на водопроводных станциях, а также с обеспечением безопасных условий труда персонала. Поэтому ВОЗ выработала в 1995 году определенные показания к фторированию воды. Они заключаются в следующем:
1. Интенсивность кариеса – средняя, высокая, очень высокая.
2. Тенденция к росту заболеваемости кариесом, подтвержденная данными эпидемиологических исследований.
3. Достаточный уровень экономического и технического развития в регионе.
4. Муниципальная система водоснабжения, которая охватывает большинство населения.
5. Доступность оборудования, необходимого на водозаборных и водонасосных станциях.
6. Наличие надежного источника фтористого сырья.
7. Наличие хорошо обученного персонала для работы на фтораторных установках, который способен квалифицированно обслуживать их и вести мониторинг содержания фторидов.
8. Обязательный мониторинг с целью наблюдения за интенсивностью кариеса и флюороза.
Для того чтобы внедрить коммунальные программы фторирования воды, необходимы следующие условия:
|
|
- специальное оборудование на очистных сооружениях и насосных станциях, которое соответствует стандартам;
- бесперебойная поставка фтористого сырья;
- блокировочные механизмы, автоматически останавливающие процесс добавки фтора в воду при внезапном уменьшении подачи воды;
- специалисты, способные осуществлять мониторинг фторирования;
- надежное финансовое обеспечение для первичного инвестирования и покрытия текущих затрат. Методику фторирования воды следует осуществлять в регионах, в которых уровень интенсивности кариеса достаточно высок, чтобы оправдать значительные начальные капиталовложения.
Оптимально содержание фтора в воде колеблется в пределах
0,7-1,2 мг/л (или принятые во всем мире обозначения в системе СИ – ppm (part per million), т.е. от 0,7 до 1,2 частей фтора на миллион). Уровень концентрации фтора в организме варьирует из-за того, что люди, проживающие в регионах с теплым климатом, пьют больше воды, чем с холодным (Barms D., 1994; Пахомов Г.Н., 1993; Леус П.А., 1993, 1995).
Программы фторирования воды выполняются в 39 странах и охватывают более 170 млн человек, и 40 млн человек используют воду из естественных источников, содержащую фториды в концентрации
0,7 мг/л и выше (сер. техн. докл. ВОЗ № 846, 1995).
В 1985 году около 51% населения США проживало в местностях, где питьевая вода искусственно фторировалась. В Филадельфии было впервые введено искусственное фторирование воды для 1 млн человек. Редукция кариеса зубов после 15 лет от начала программы у
6-летних детей составляла 75%, у 8-летних – 54,5%, у 12-летних - 42,6%, у 14-летних - 46,7% (Cohen, 1966).
|
|
Murray J.J. et al. (1979) изучали эффективность фторирования воды в 20 странах. Их исследования позволили сделать вывод о большей выраженности профилактического эффекта на постоянные зубы
(50-60%) по сравнению с молочными (40-50%).
У детей из низших социальных классов отмечается более выраженный профилактический эффект от употребления фторированной воды, чем у детей из более обеспеченных семей, у них же был более выражен профилактический эффект на аппроксимальных поверхностях (Carmichael C.L., 1980).
Эффективность фторированной воды у детей после прорезывания зубов составляет 30%. У подростков, начавших пить фторированную питьевую воду с 12-летнего возраста, через 4 года редукция кариеса составила 27% (Hardwick H.S., 1982).
Когда прекращается употребление фторированной воды, происходит резкий рост интенсивности кариеса зубов. Так, среди детей, которым с 2-летнего возраста давали нефторированную воду, к 6 годам интенсивность кариеса зубов была на 38% выше по сравнению с детьми, которые продолжали получать фторированную воду. Количество кариозных зубов у детей дошкольного возраста увеличилось на 92%, у детей младшего школьного возраста – на 183%, и у более старших школьников - на 100% после того, как они перестали пить фторированную воду (Letke C. et al., 1970). Аналогичную закономерность в повышении интенсивности кариеса зубов мы наблюдали в г. Тольятти Самарской области. Через 10 лет после прекращения в городе фторирования воды интенсивность кариеса постоянных зубов у 6-летних детей возросла на 50%, у 12-летних – на 25%, а у 15-летних – на 10%.
Искусственное фторирование воды впервые начато с 25 октября 1945 года в США. Получена редукция кариеса зубов, равная 50-60%. Применение же фтористых соединений для полоскания зубов и при их чистке специальными фторсодержащими пастами в этих регионах не вызывает значительной редукции, т.е. она остается в пределах, соответствующих результату при использовании для питья фторированной воды (Horowitz H.S., 1997).
|
|
В регионах, где вода не фторируется, значение и эффективность применения местных фторпрофилактических средств выше, чем во фторируемых регионах.
Употребление воды в бутылках и ее фильтрование уменьшают содержание фтора в питьевой воде (Horowitz H.S., 1997). Например, отмечено, что эффективность фтора, содержащегося в воде, оказывается выше у африканцев, имеется зависимость от характера питания, от географического положения (Stooky G.J., 1997).
Использование искусственно фторируемой воды эффективно у людей всех возрастных групп. Более выраженный эффект наблюдается у детей с высоким и очень высоким уровнем кариеса. Малоэффективным оказывается фтор для профилактики кариеса корней зубов, хотя другие исследования (Stamm D., 1980) показали, наоборот, высокий профилактический эффект (56%) и в отношении кариеса цемента.
В последние годы встречается слабый и очень слабый флюороз зубов у детей, живущих как в регионах с оптимальным содержанием фтора в питьевой воде, так и в нефторируемых географических районах. Причиной этого можно отметить раннее использование фтор-содержащих зубных паст родителями для чистки зубов своих детей (Adair D., 1991; Horowitz H.S., 1991).
По данным Horowitz H.S. (1997), к профилактическому действию фтора резистентно 20% населения в развитых странах и только 13% редукции кариеса приписывается фторированию воды. В последние годы осуществлена коррекция показаний для проведения коммунального фторирования воды. Они ограничены высоким риском кариеса.
В первые 50 лет фторирования воды «оптимальный и адекватный уровень» концентрации фтора определялся как 1 мг/л, а его колебания в зависимости от климатогеографической зоны определялись в пределах 0,8-1,2 мг/л.
Но к 90-м годам стандарты изменились. Даже в США, где впервые разрабатывались стандарты по фторидам, они устарели. В Гонконге, например, несколько раз регулировали необходимый уровень содержания фторидов в питьевой воде и с 1961 г. установили норму концентрации 0,8 мг/л, а к 1988 г. снизили ее до 0,5 мг/л.
Добавки фтора в питьевую воду до оптимальных концентраций в течение 15-18 лет привели к уменьшению кариеса зубов на 50-70% (ВОЗ, 1986, 1994). По нашим данным, интенсивность кариеса у
12-летних детей в Краснопресненском районе г. Москвы в 1978 г. была равна 4,5, а в 1989 г. после внедрения программы по фторированию питьевой воды в течение 15 лет уменьшилась до 2,5.
В течение каждого года при фторировании воды происходит редукция кариеса на 0,29 по индексу КПУ поверхностей и имеет пре- и постэруптивный эффект (Grembowski D. et al, 1992).
Установлено, что заболеваемость кариесом корня зуба находится в обратно пропорциональной зависимости от уровня концентрации фтора в питьевой воде. В Ирландии распространенность кариесом корня зубов у людей в возрасте старше 65 лет, проживающих во фторируемых регионах, составляет 11,7%, а в нефторируемых – 18,9% (ВОЗ, сер. техн. докл. 846).
В регионах, где фторируется вода, отмечается профилактическое действие фторидов в отношении заболеваний пародонта. Так, редукция потери периодонтанального прикрепления в этих регионах составила 22% (с 0,9 до 0,7) при уменьшении кровоточивости и скорости образования зубного налета (Grembowski D. et al., 1993).
Внедрение фторирования воды с 50-60 годов во многих странах принесло свои положительные результаты в 70-80-е годы. С тех пор у большинства детей и подростков нет ни одного кариозного зуба (Пахомов Г.Н., 1993). Преимущество фторирования воды состоит в том, что уровень фтора увеличивается с возрастом у пожилых людей, у которых отмечается неудовлетворительная гигиена рта. Резонно в странах, где ассигнование на нужды стоматологии на низком уровне, предпочитать фторирование воды (Novjack – Raumer, 1993).
В 70-х годах СССР принял декларацию об искусственном фторировании питьевой воды. Но даже в настоящее время не все исследователи поддерживают ее. По мнению П.А. Леуса (1993), это авторитетные ученые, наделенные властью, которые просто накладывают запрет, или же это сторонники альтернативных методик, которые критикуют всех, кроме своих сторонников, или это те чиновники, которые рассуждают о несовершенстве всех существующих методов, в том числе фторирования питьевой воды (фосфорно-кальциевые соединения, витамины и проч.). Среди них много гигиенистов. Так, В.Д. Ванханен с соавт. (1993, 1994) заявляют, что фторирование воды не эффективно, основываясь на том факте, что вода канала Северный Донец-Донбасс фторируется до 0,84-0,96 мг/л, затраты составляют 200 тыс. рублей в год, а используется всего 1% воды, поэтому с 1991 года решено прекратить ее фторирование. Но в статье нет динамики КПУ по годам, сведений о регулярности работы дозаторов и снабжении реагентами, а также прочих необходимых сведений, позволяющих судить об эффективности применения фторидов.
Проверка фтораторных установок в стране выявила, что постоянно и с хорошими показателями работают не более 10% от их количества, еще 20% работают с перерывами, с нарушениями технологии фторирования. Остальные установки не используются по прямому назначению (Леонтьев В.К., 1987).
Е.В. Удовицкая (1990) анализирует результаты проведения фторирования воды на Украине. Из 112 фтораторных установок большинство не работает регулярно из-за неисправности или отсутствия реагента. Такая их эксплуатация лишь дискредитирует метод. Таких примеров много. Некоторые авторы, основываясь на не всегда корректно проведенных наблюдениях, подвергают сомнению не только эффективность, но и безопасность длительного употребления фторированной воды (Ванханен В.Д. и соавт., 1993, 1994).
В Ленинграде фторирование воды осуществлялось с 1968 года, хотя регулярно оно проводилось только в 10 из 21 района. В Смольнинском районе, где фторирование было регулярным, распространенность кариеса зубов у 7-летних детей снизилась с 94 до 40%, а КПУ с 3,1 до 0,8 (Клячкина Л.М. и др., 1986). В регионах, где регулярно фторируется вода, достигнут значительный эффект в предупреждении кариеса зубов у детей и взрослых (Тимонов М.А., 1985; Степаненко Г.А., 1990).
Успешному фторированию воды препятствуют опасения побочного эффекта в результате воздействия фтора, боязнь создания условий для возникновения у жителей антропогенного флюороза, так как в период научно-технического прогресса и широкой химизации сельского хозяйства фтор и его соединения в качестве побочных продуктов поступают во внешнюю среду из выбросов предприятий по переработке вторичного сырья, производству алюминия и других цветных металлов, строительной индустрии (Хамитов А.В., 1976).
Содержание фторидов в твердых пищевых продуктах колеблется в пределах от 0,1 до 1,0 мг на 1 кг сухой массы в зависимости от концентрации фтора в почве. Максимальное поступление ионов фтора в организм в течение суток в среднем составляет 0,27 мг. Содержание же в овощах и фруктах - от 0,1 до 0,4 мг/кг, в мясе – 0,2-1,0 мг/кг. В регионах с низкой концентрацией фтора в питьевой воде с водой и пищей в организм поступает 0,6-0,7 мг фтора, а где фторируется –
1,3-2,2 мг (Mc Clure F.T., 1949). Растения адсорбируют следы фтора, который находится в них в нерастворимых соединениях (Moller I.T., 1984).
Фторирование питьевой воды в некоторых странах из медицинской превращалась в проблему политическую, что связывалось с вопросом о правах человека, свободе выбора. Фармацевтические фирмы опасались, что фторирование воды приведет к снижению спроса на индивидуально применяемые кариеспрофилактические фторсодержащие препараты: эликсиры, гели, зубные пасты и др. (Петрикас А.Ж., 1986).