Клиника септического шока
Первым проявлением является выраженный озноб, подъем температуры тела до 39-42ْС, выраженные мышечные боли, парестезии, потоотделение. Возможны 2 варианта нарушения механизмов теплорегуляции:
- на фоне стимуляции теплопродукции происходит сокращение теплоотдачи; характерен высокий температурный градиент между кожей и прямой кишкой (до 10-14ْС); нарушение теплоотдачи связано с гиперкатехоламинемией и генерализованным спазмом сосудов кожи;
- стимуляция теплопродукции сопровождается стимуляцией теплоотдачи, но намного превышает ее.
Клинически выделяют 2 формы септического шока: «теплый» и «холодный шок».
«Теплый шок» наблюдается в ранней стадии септического шока. Установлено, что он вызывается преимущественно грам-положительной флорой, протекает более благоприятно. Характерна гиперемия кожных покровов. АД снижается до 90-70 мм рт.ст. диастолическое давление не определяется, тахикардия достигает 110-130 ударов в минуту, при этом пульс остается удовлетворительного наполнения; сердечный выброс и минутный объем кровообращения при этой форме шока возрастают; ЦВД снижено. Характерно поверхностное дыхание, тахипноэ. Часто развивается олигурия. У больных развивается возбуждение, беспокойство, иногда – психоз.
Важно заметить, что своевременная адекватная терапия шока, начатая в теплой фазе, часто приводит к купированию патологических проявлений, в противном случае процесс переходит в холодную фазу.
«Холодный шок» вызывается преимущественно грамотрицательной флорой, протекает более тяжело, хуже поддается лечению. Эта форма шока наблюдается на этапе централизации кровообращения и характеризуется понижением температуры конечностей, гипервентиляцией, гиподинамическим синдром. Централизация кровообращения является следствием выраженного сосудистого спазма. За счет повреждения миокарда бактериальным токсином снижается ударный объем сердца, сердечный выброс. АД остается в нормальных пределах или умеренно снижено, пульсовое давление резко уменьшается. Тахикардия достигает 120-150 ударов в минуту. ЦВД нормально или повышено. Кожные покровы бледные, влажные, с мраморным рисунком, акроцианозом. Характерно выраженное тахипноэ – до 30-60 в минуту, анурия. Сознание спутано, нередко развивается кома. Как проявление острого ДВС-синдрома появляются петехиальные кровоизлияния, геморрагический диатез с кровотечением из раневых поверхностей (из плацентарной площадки, послеоперационных швов), из мест пункций.
Для септического шока характерны тромбоцитопения, лейкопения, сменяющаяся лейкоцитозом, нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации, резкое снижение антитромбина-III.
Диагностика
В случае развития тяжелого сепсиса наблюдаются:
- тромбоцитопения < 100 тыс., которую невозможно объяснить другими причинами;
- повышение уровня С-реактивного протеина;
- повышение уровня прокальцитонина > 6,0 нг/мл;
- положительный посев крови с выявлением циркулирующих микроорганизмов;
- положительный тест на эндотоксин (LPS-тест).
Диагноз септического шока устанавливается, если к вышеперечисленным клинико-лабораторным признакам присоединяются:
- артериальная гипотензия;
- тахикардия более 100 уд./мин.;
- тахипноэ более 25 в минуту;
- нарушение сознания (меньше 13 балов по шкале Глазго);
- олигурия;
- гипоксемия (раО2 меньше 75 мм рт.ст. при вдыхании атмосферного воздуха);
- SpО2 < 90 %;
- повышение уровня лактата более 1,6 ммоль/л;
- петехиальные высыпания, некроз участков кожи.
Необходимо проводить следующие мероприятия:
1. Мониторинг параметров гемодинамики: АД, ЧСС, ЦВД.
2. контроль параметров дыхательной системы (подсчет частоты дыхания, газы крови, SpО2);
3. Почасовой контроль диуреза;
4. Измерение ректальной температуры минимум 4 раза в сутки для сопоставления с температурой тела в аксиллярной области;
5. Посевы мочи, крови, выделений с цервикального канала;
6. Определение кислотно-основного равновесия крови и насыщение тканей кислородом;
7. Подсчет количества тромбоцитов и определение содержания фибриногена и мономеров фибрина.
Для представления полноценной картины поражения, кроме перечисленных клинико – лабораторных исследований, необходимо дополнительно провести:
- ЭКГ с целью определения степени метаболических нарушений или ишемии миокарда;
- УЗИ органов брюшной полости для определения возможных гематогенных абсцессов;
- рентгенографическое исследование органов грудной клетки для подтверждения острого респираторного дистресс-синдрома или пневмонии.
Лабораторные данные отображают наличие тяжелого воспаления и степень полиорганной недостаточности:
- в большинстве случаев встречается анемия;
- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево;
- лейкоцитоз > 12 тыс./ мл, в некоторых случаях может отмечаться лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до 50-100 тыс. и выше. Иногда может встречаться лейкопения;
- морфологические изменения нейтрофилов представляют токсическую зернистость, появление телец Доле и вакуолизацию;
- тромбоцитопения, лимфопения.
Основные принципы интенсивной терапии септического шока
1. Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
2. Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии с постоянным мониторингом гемодинамики.
3. Поддержание адекватной вентиляции и газообмена.
4. Хирургическая санация очага инфекции.
5. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание.
6. Своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем.
7. Антибактериальная терапия под постоянным микробиологическим контролем.
8. Антимедиаторная терапия.
Основной целью инфузионной терапии у септических больных есть поддержка адекватного кровообеспечения тканей. Объем инфузионно терапии в случае септического шока определяется комплексной оценкой реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, особенно пульсового АД, ЦВД, ЧСС, скорость диуреза). Особенное значение в этих случаях имеет определение ЦВД в динамике. Ориентиром есть проверка реакции ЦВД на дозированное введение жидкости.Рекомендована следующая программа инфузионной терапии в случае септического шока. Сначала жидкость вводят со скоростью 10 мл/мин. на протяжении 15-20 мин., а потом в обычном темпе, в зависимости от показателей гемодинамики, дыхания, диуреза и т.д.Для проведения инфузии используют производные гидроксиэтилкрохмала (венофундин, рефортан, ХАЭС-стерил), кристаллоиды (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в соотношении 1: 2.